Paciente feminina, de 68 anos, histerectomizada, com fibrilação atrial crônica e má adesão à anticoagulação, veio à Emergência por dor abdominal intensa e difusa, quadro iniciado há 6 horas. Relatou que a dor surgira subitamente e permanecia forte, sendo desproporcional ao exame físico. Encontrava-se afebril, com pressão arterial de 110/70 mmHg e frequência cardíaca de 96 bpm. Exames laboratoriais iniciais indicaram leucócitos de 17.200/mm3 (com desvio à esquerda), hemoglobina de 13,2 g/dl, hematócrito de 38%, plaquetas de 230.000/mm3, PCR de 35 mg/l, amilase de 68 U/l e lipase de 51 U/l.
Pegadinha central: FA + dor abdominal súbita desproporcional ao exame = isquemia mesentérica até prova em contrário.
Angiotomografia deve ser feita sem demora; laboratório normal ou pouco alterado não exclui fase precoce.
Peritonite significa provável necrose transmural e muda a conduta para cirurgia imediata.
O objetivo não é apenas diagnosticar: é revascularizar antes que o intestino se torne inviável.
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Contexto
O caso é clássico de isquemia mesentérica aguda embólica. A fibrilação atrial com adesão inadequada à anticoagulação é uma das principais fontes de êmbolo arterial, e a artéria mesentérica superior é um território frequente de impactação. A descrição de dor abdominal súbita e intensa, desproporcional ao exame físico é a pista mais importante na fase precoce, quando ainda pode não haver peritonite.
As Diretrizes atualizadas da World Society of Emergency Surgery de 2022 recomendam realizar angiotomografia sem demora quando há suspeita de isquemia mesentérica aguda. Atraso diagnóstico aumenta rapidamente o risco de necrose intestinal e morte. Exames laboratoriais não confirmam nem excluem a doença.
Após o diagnóstico ou diante de suspeita muito forte, o manejo inclui ressuscitação, anticoagulação com heparina quando não houver contraindicação, antibiótico de amplo espectro e revascularização urgente. Em paciente sem peritonite, estratégias endovasculares podem ser consideradas conforme anatomia e disponibilidade. Laparotomia é mandatória quando há sinais de necrose, perfuração ou peritonite.
Amilase e lipase normais ajudam a reduzir a probabilidade de pancreatite, mas não são o motivo principal para escolher isquemia. O fator discriminador é o padrão vascular: início abrupto, dor desproporcional e fibrilação atrial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Pancreatite costuma cursar com dor epigástrica persistente e elevação de lipase, e não tem como pista central fibrilação atrial com dor desproporcional ao exame. Repetir enzimas atrasaria a investigação vascular urgente.
B) Correta (gabarito). Isquemia mesentérica aguda é a hipótese prioritária. Deve-se solicitar angiotomografia imediatamente e envolver equipe cirúrgica/vascular para revascularização urgente, reservando laparotomia imediata para suspeita de intestino inviável ou peritonite.
C) Incorreta. Gastroenterite viral não explica dor súbita de grande intensidade desproporcional ao exame, leucocitose importante e um fator embólico tão forte como fibrilação atrial sem anticoagulação adequada.
D) Incorreta. Histerectomia prévia pode gerar aderências, mas a história vascular é muito mais característica de isquemia mesentérica. Além disso, radiografia simples não é o exame adequado para excluir uma emergência arterial mesentérica.