Uma paciente com 30 anos, primigesta, tipagem sanguínea B+, sem comorbidades, sem queixas atuais e estável hemodinamicamente, chega a uma unidade ambulatorial com o seguinte resultado de exame feito no mesmo dia: BHCG de 2.500 mUI/ml, e com ecografia mostrando uma massa anexial de 2,0 cm (sem embrião vivo) e ausência de gestação intrauterina. A paciente já havia feito exames há 3 dias que mostraram um BHCG de 1.500 mUI/ml.
Pegadinha central: conduta expectante exige beta-hCG em queda; beta-hCG ascendente afasta essa estratégia.
Metotrexato funciona melhor com massa pequena, ausência de batimento embrionário e beta-hCG abaixo de 5.000 mUI/mL.
Queda esperada no esquema de dose única: pelo menos 15% entre os dias 4 e 7.
Instabilidade ou suspeita de ruptura indica cirurgia imediata.
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Contexto
A paciente está hemodinamicamente estável, sem dor, com massa anexial de 2 cm, ausência de embrião com atividade cardíaca e beta-hCG de 2.500 mUI/mL. A elevação de 1.500 para 2.500 mUI/mL em 3 dias demonstra gestação em evolução, mas a ausência de saco intrauterino associada à massa anexial torna gravidez ectópica íntegra a hipótese operacional.
Metotrexato é antagonista do ácido fólico e interrompe a proliferação trofoblástica. É opção para paciente estável, sem sinais de ruptura, com possibilidade de acompanhamento, função hepática, renal e hematológica adequadas, ausência de atividade cardíaca embrionária e massa geralmente menor que 3,5 a 4 cm. A taxa de sucesso é maior quando o beta-hCG inicial está abaixo de 5.000 mUI/mL.
No esquema de dose única, mede-se beta-hCG nos dias 1, 4 e 7. Espera-se queda de pelo menos 15% entre os dias 4 e 7; se isso não ocorrer, considera-se nova dose ou cirurgia. Depois, a dosagem é semanal até negativar. Dor intensa, instabilidade, sinais de hemoperitônio ou aumento inadequado do beta-hCG exigem reavaliação urgente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Laparotomia é reservada principalmente para instabilidade, hemorragia importante ou impossibilidade de laparoscopia. A paciente está estável e preenche critérios para tratamento menos invasivo.
B) Incorreta. Conduta expectante é mais apropriada quando a paciente está assintomática e o beta-hCG é baixo e está em queda espontânea. Neste caso, ele aumentou de forma persistente.
C) Correta (gabarito). Estabilidade, massa pequena, ausência de atividade cardíaca, beta-hCG favorável, exames normais e capacidade de seguimento tornam o metotrexato a melhor opção entre as alternativas.
D) Incorreta. Salpingoplastia laparoscópica pode ser considerada quando há indicação cirúrgica e desejo reprodutivo, mas não é necessária em paciente elegível para metotrexato. Além disso, exige seguimento do beta-hCG pelo risco de trofoblasto persistente.