Uma paciente com 40 anos, índice de massa corpórea de 38 kg/m2, com história de colelitíase sintomática há 2 anos, apresenta-se para cirurgia de colecistectomia videolaparoscópica. Os resultados de seus exames laboratoriais são normais e a ultrassonografia de abdome mostra múltiplos cálculos em vesícula biliar. É realizada a operação, descrita como tecnicamente difícil em razão da obesidade e das aderências inflamatórias no leito vesicular. A paciente foi encaminhada à enfermaria, acordada e sem queixas. Foram reiniciadas dieta e deambulação nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Após 36 horas de pós-operatório, apresentou pico febril de 39 °C, dor abdominal e discreta icterícia. Novos exames laboratoriais mostraram leucograma de 20.500 leucócitos com 8% bastões, bilirrubina direta 2,0 mg/dL, bilirrubina indireta 1,0 mg/dL, aspartatoaminotransferase 60 U/L, alanina aminotransferase 80 U/L, fosfatase alcalina 230 U/L e gamaglutamiltransferase 450 U/L. A paciente evoluiu, em 4 horas, com hipotensão, prostração e queda do estado geral.
Pegadinha central: febre, dor e icterícia logo após colecistectomia difícil significam complicação biliar até prova em contrário.
O melhor desfecho ocorre quando lesões maiores são tratadas por equipe hepatobiliopancreática experiente.
Drenar uma coleção controla parte do foco, mas não corrige automaticamente transecção ou obstrução da via principal.
Instabilidade exige ressuscitação e controle de foco enquanto se organiza a transferência, não espera passiva.
A prova que você vai prestar tem cara própria. Tem tema que cai todo ano e tema que nunca apareceu, e decidir isso no improviso custa as semanas que você não tem.
O MedBoard começa pelo outro lado. Ele pesa cada tema pela banca que você vai prestar, monta o cronograma a partir disso e guarda o que você errou para devolver na hora certa.
Criar conta grátis
Contexto
Febre alta, dor abdominal, icterícia, padrão laboratorial colestático e rápida deterioração hemodinâmica 36 horas após colecistectomia tecnicamente difícil sugerem complicação biliar até prova em contrário. As possibilidades incluem vazamento de bile, clipagem ou secção da via biliar principal, obstrução e coleção infectada. A ausência de recuperação pós-operatória esperada é um sinal de alerta, e a evolução para hipotensão indica sepse com necessidade de ressuscitação e controle de foco.
As Diretrizes WSES 2020 para lesão de via biliar recomendam reconhecimento precoce, comunicação transparente e manejo em centro com experiência hepatobiliopancreática. Exames de imagem devem definir coleções, dilatação e anatomia biliar; tomografia costuma ser útil para avaliar complicações abdominais, enquanto a colangiorressonância fornece mapeamento não invasivo detalhado. Drenagem percutânea, colangiopancreatografia endoscópica, drenagem biliar e reconstrução cirúrgica são escolhidas conforme tipo e extensão da lesão. Reparos improvisados por equipe sem experiência aumentam estenose, colangite e falha tardia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A lesão biliar não é menos incidente apenas porque a operação é laparoscópica; historicamente, seu risco foi maior na laparoscopia do que na cirurgia aberta. Além disso, icterícia e colestase após dissecção difícil apontam para foco biliar, não pulmonar.
B) Incorreta. Obesidade não torna a colecistectomia aberta obrigatória. Antibiótico e drenagem de uma coleção podem integrar o controle inicial, mas não substituem a definição anatômica nem o tratamento especializado de uma lesão maior.
C) Incorreta. Transferência e suporte intensivo são adequados, mas simplesmente aguardar o processo esfriar, sem investigação rápida, ressuscitação e controle do foco, é perigoso em paciente instável.
D) Correta (gabarito). A suspeita deve ser comunicada, a sepse estabilizada e a paciente transferida para centro com terapia intensiva, equipe especializada e métodos capazes de mapear a via biliar, como a colangiorressonância.