Uma paciente com 70 anos, diabética, com dor em flanco esquerdo, de início insidioso e piora progressiva há 72 horas, chega ao pronto-socorro acompanhada de familiares. Eles relatam que, nos últimos 3 meses, observaram a ocorrência de episódios de sangramento retal vermelho-vivo, anorexia e perda ponderal de 10 Kg. Ao exame físico, a paciente apresenta-se em mau estado geral, torporosa, com frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 116 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 50 mmHg, abdome globoso, doloroso à palpação, com sinais de irritação peritoneal difusa. O resultado de radiografia simples evidencia pneumoperitôneo volumoso.
Pegadinha central: em peritonite fecal e choque, o problema não é apenas limpar a cavidade, é eliminar a fonte.
Hartmann significa ressecção, fechamento do coto distal e colostomia terminal.
Anastomose primária exige perfusão e condições locais adequadas; choque e contaminação difusa pesam contra ela.
Neoplasia perfurada combina princípios oncológicos com cirurgia de controle da sepse.
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Contexto
Sangramento retal, anorexia e perda ponderal por meses sugerem neoplasia colorretal. O aparecimento de pneumoperitônio volumoso, peritonite difusa, torpor, taquicardia e hipotensão indica perfuração de cólon com sepse abdominal e instabilidade. A operação deve obter controle de foco, remover o segmento perfurado quando viável e evitar uma reconstrução com alto risco de deiscência.
No procedimento de Hartmann, realiza-se ressecção do segmento colônico doente, fechamento do coto distal e confecção de colostomia terminal. As Diretrizes WSES para emergências por câncer colorretal recomendam considerar Hartmann em perfuração do cólon esquerdo quando o risco de anastomose é elevado. Choque, contaminação fecal difusa, idade avançada, diabetes e provável neoplasia tornam a anastomose primária insegura. A decisão definitiva depende do local da lesão e dos achados intraoperatórios, mas, entre as opções apresentadas, Hartmann oferece ressecção e derivação sem anastomose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Enterectomia e ileostomia tratariam doença do intestino delgado ou situações específicas do cólon direito. O conjunto clínico aponta para perfuração colorretal, provavelmente à esquerda.
B) Incorreta. A colectomia trata a fonte, mas coloanastomose primária em choque e peritonite difusa apresenta risco inaceitável de deiscência e nova sepse.
C) Incorreta. Lavagem e drenagem sem controlar a perfuração deixam a fonte de contaminação ativa e não tratam a provável neoplasia perfurada.
D) Correta (gabarito). A colectomia segmentar com colostomia de Hartmann controla a fonte, remove o segmento doente e evita anastomose em paciente instável e contaminada.