Um homem de 43 anos procura a unidade de pronto atendimento por aumento do volume abdominal há 4 semanas, associado a edema de membros inferiores. Ele nega ingestão de bebida alcoólica. Não possui alteração do hábito intestinal ou sintomas dispépticos. Relata que, quando tinha 22 anos, sofreu um atropelamento com fratura de tíbia e recebeu 2 unidades de concentrado de hemácias, quando foi diagnosticado com hepatite por vírus C. Não possui histórico médico familiar relevante. Ao exame físico, apresenta sinais vitais normais, mucosas hipocoradas +/4+ e icterícia +/4+. Os exames do aparelho cardiovascular e respiratório estão normais. O abdome apresenta-se globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação e com sinal de Piparote e macicez móvel positivos. Presença de edema em membros inferiores; pulsos arteriais presentes bilateralmente. Uma paracentese de alívio foi realizada com a drenagem de 2 litros de liquido ascítico de aspecto amarelo citrino. A contagem de células veio com 450 leucócitos por mm3, sendo 320 polimorfonucleares. Não houve acidente de punção e o diferencial entre a albumina sérica e ascítica teve resultado de 1,3.
Pegadinha central: o diagnóstico depende dos polimorfonucleares, não da presença de sintomas ou de cultura positiva.
Gradiente soro-ascite igual ou superior a 1,1 g/dL aponta hipertensão portal.
Polimorfonucleares iguais ou superiores a 250/mm3 pedem antibiótico imediato e avaliação de albumina intravenosa.
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Contexto
O gradiente de albumina entre soro e ascite de 1,3 g/dL é igual ou superior a 1,1 g/dL e indica ascite relacionada à hipertensão portal, compatível com cirrose por hepatite C crônica. A complicação aguda é definida pela contagem de neutrófilos no líquido ascítico: polimorfonucleares iguais ou superiores a 250 células/mm3 diagnosticam peritonite bacteriana espontânea, mesmo sem dor abdominal, febre ou cultura positiva. O paciente tem 320 polimorfonucleares/mm3 e não houve punção traumática que exigisse correção da contagem.
A orientação da AASLD para ascite e peritonite bacteriana espontânea recomenda colher cultura do líquido em frascos de hemocultura à beira do leito e iniciar antibiótico empírico imediatamente. Em infecção adquirida na comunidade, uma cefalosporina de terceira geração, como ceftriaxona ou cefotaxima, cobre os principais bacilos Gram-negativos entéricos e estreptococos. O esquema deve ser ajustado à epidemiologia local e ampliado em infecção hospitalar ou diante de risco de microrganismos resistentes.
Albumina intravenosa reduz lesão renal e mortalidade em pacientes selecionados, especialmente quando há creatinina acima de 1 mg/dL, ureia acima de 30 mg/dL ou bilirrubina total acima de 4 mg/dL. A resposta pode ser avaliada por nova paracentese após cerca de 48 horas; queda inferior a 25% dos neutrófilos sugere resistência, foco secundário ou falha terapêutica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A ceftriaxona é tratamento empírico adequado para peritonite bacteriana espontânea adquirida na comunidade, pois cobre os agentes entéricos mais frequentes e apresenta boa penetração no líquido ascítico.
B) Incorreta. Gentamicina não é primeira escolha e aumenta o risco de nefrotoxicidade em pessoa com cirrose, que já possui circulação renal vulnerável. Aminoglicosídeo só teria papel excepcional guiado por cultura e resistência.
C) Incorreta. Fluoroquinolonas podem ser utilizadas em profilaxia ou em situações selecionadas, mas a resistência é crescente e seu uso prévio reduz a confiabilidade como tratamento empírico. Cefalosporina de terceira geração é a melhor opção apresentada.
D) Incorreta. Penicilina cristalina não oferece cobertura adequada para a flora polimicrobiana e os bacilos Gram-negativos associados à peritonite bacteriana espontânea.