Uma paciente de 34 anos, solteira, G2P2A0C0, com ligadura tubária há 4 anos, sem parceria sexual, e sem uso de outros métodos contraceptivos, apresenta aumento de volume menstrual nos últimos 6 ciclos, associado a aumento do período menstrual de 3 para 7 dias. Refere a presença há 5 dias, de sangramento excessivo com coágulos, e aumento do volume há 6 horas, associado à dor abdominal em cólica, astenia, cansaço e fraqueza. A paciente nega possuir doenças prévias ou fazer uso de medicamentos. Apresenta-se em regular estado geral, descorada +/4+, desidratada +/4+, com pressão arterial de 80 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto, sem outras alterações. Ao exame especular, observa-se grande quantidade de sangue saindo pelo orifício cervical externo, e parede vaginal íntegra. Diante disso, o médico de família e comunidade inicia a hidratação com soro fisiológico 0,9%, 1 000 mL intravenoso, e solicita a remoção da paciente para o serviço de urgência.
A pegadinha é investigar antes de estabilizar. Sangramento com hipotensão é choque hemorrágico até prova em contrário.
Em idade reprodutiva, inclua teste de gravidez mesmo após laqueadura.
Progestagênio em alta dose pode controlar sangramento, mas falha com instabilidade exige intervenção.
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Contexto
A paciente apresenta sangramento uterino anormal agudo com choque hemorrágico, evidenciado por pressão de 80 por 50 mmHg, taquicardia, palidez e sangramento ativo. A prioridade é estabilização com acessos venosos calibrosos, cristaloide, hemograma, tipagem e prova de compatibilidade, avaliação da necessidade de transfusão e acionamento da ginecologia. Teste de gravidez deve integrar a avaliação de toda mulher em idade reprodutiva, mesmo com laqueadura e baixa probabilidade clínica.
Após estabilização inicial, investigam-se causas estruturais e não estruturais pelo sistema PALM-COEIN. Hemograma mede repercussão, ultrassonografia transvaginal avalia útero e endométrio, e TSH pode ser solicitado na investigação etiológica. Para controle medicamentoso, progestagênio em alta dose, como acetato de medroxiprogesterona, é opção quando estrogênio não é desejável. Sangramento persistente com instabilidade pode exigir tamponamento, histeroscopia, curetagem, embolização ou cirurgia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). É a alternativa que melhor combina avaliação de anemia e causa uterina com terapia hormonal de controle por medroxiprogesterona. Na urgência real, devem ser acrescentados teste de gravidez, tipagem, reserva de sangue e monitorização.
B) Incorreta. Enzimas hepáticas não são o núcleo inicial sem suspeita específica, e desogestrel contínuo não é o esquema de escolha para conter hemorragia aguda com choque.
C) Incorreta. Ultrassonografia é útil, mas ácido mefenâmico produz redução modesta do fluxo e é insuficiente diante de instabilidade hemodinâmica.
D) Incorreta. FSH, LH e prolactina não são prioritários no sangramento agudo, e diclofenaco não controla uma hemorragia intensa.