Uma paciente com 24 anos apresenta sangramento vaginal volumoso no puerpério imediato de parto vaginal sem episiotomia. Relata como antecedentes pré-natal e parto vaginal sem intercorrências ou morbidade associada à gestação. Ao exame físico, apresenta-se: em regular estado geral; confusa; com frequência cardíaca de 138 batimentos por minuto; pressão arterial de 80 × 50 mmHg; à ausculta cardíaca, com ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros; à ausculta pulmonar, com murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios. O exame do abdome da paciente evidencia útero amolecido e palpável 8 cm acima da cicatriz umbilical. Em análise do partograma, foi constatado uso de ocitocina 05 UI durante as 14 horas de condução do trabalho de parto.
Pegadinha central: útero amolecido com hemorragia imediata significa atonia até prova em contrário.
Primeira resposta atual é simultânea: massagear, uterotônico, tranexâmico, fluidos, examinar e escalar.
As quatro causas são tônus, trauma, tecido e trombina.
Histerectomia salva vidas, mas é reservada à falha rápida das medidas conservadoras ou a situação sem possibilidade de controle por outro método.
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Contexto
Sangramento volumoso no puerpério imediato, taquicardia, hipotensão, confusão e útero aumentado e amolecido caracterizam hemorragia pós-parto por atonia uterina com choque hemorrágico. O trabalho de parto prolongado e a exposição à ocitocina podem produzir fadiga miometrial. O útero hipotônico não comprime adequadamente os vasos do leito placentário, mantendo perda sanguínea rápida.
As Diretrizes Consolidadas da OMS, FIGO e ICM de 2025 recomendam um pacote simultâneo de primeira resposta: massagem uterina, uterotônico, ácido tranexâmico, cristaloide intravenoso, exame do trato genital e escalonamento do cuidado. Oxitocina é o uterotônico inicial mais utilizado. O ácido tranexâmico deve ser administrado precocemente, idealmente dentro de 3 horas do parto. Em paralelo, providenciam-se dois acessos calibrosos, exames, tipagem, protocolo transfusional conforme perda e resposta, aquecimento e busca das quatro causas: tônus, trauma, tecido e trombina.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Ringer lactato em acesso calibroso, massagem uterina e uterotônicos iniciam ressuscitação e tratamento da causa mais provável. Na prática atual, acrescentam-se ácido tranexâmico e avaliação simultânea das demais causas.
B) Incorreta. Ultrassonografia e hemograma podem ser úteis depois, mas não devem atrasar tratamento de choque e atonia. A hemoglobina inicial também pode subestimar a perda aguda.
C) Incorreta. Laparotomia e histerectomia são medidas de resgate para hemorragia refratária. Antes, aplicam-se tratamento medicamentoso, compressões, tamponamento e outras medidas conforme resposta, sem atrasar cirurgia quando o controle falha.
D) Incorreta. Loquiação fisiológica não causa sangramento volumoso, útero flácido, pressão de 80 × 50 mmHg e alteração da consciência.