Uma mulher de 35 anos é encaminhada ao ambulatório de referência de um hospital de atenção secundária, em função de queixas de nervosismo, insônia e tremores. A paciente nega dor na região cervical, assim como linfonodomegalias palpáveis. Nega, também, quadros infecciosos recentes. Ao exame físico, a paciente exibe fácies basedoweana típica, extremidades quentes e úmidas, taquicardia (120 batimentos por minuto) e hipertensão arterial sistólica isolada (164 × 78 mmHg). No exame da tireoide, nota-se pequeno aumento de tamanho, não nodular e sem sopro local à ausculta.
Pegadinha central: TSH e T4/T3 confirmam tireotoxicose; TRAb confirma que a causa é doença de Graves.
Orbitopatia típica é um forte discriminador de Graves, mesmo sem sopro na tireoide.
Captação difusa alta sugere Graves; captação baixa aponta tireoidite, uso exógeno de hormônio ou excesso recente de iodo.
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Contexto
O quadro é de tireotoxicose, com taquicardia, tremor, insônia, pele quente, hipertensão sistólica isolada e aumento difuso da tireoide. A fácies basedoweana, expressão clínica da orbitopatia associada à tireoide, torna a doença de Graves a etiologia mais provável. A ausência de sopro tireoidiano não exclui Graves.
Na prática, a tireotoxicose é documentada primeiro por TSH suprimido e T4 livre e/ou T3 elevados. Depois, define-se a causa. Segundo a diretriz da American Thyroid Association para hipertireoidismo, a positividade do anticorpo contra o receptor de TSH, chamado TRAb, estabelece a etiologia autoimune em um quadro compatível. Se o TRAb for negativo ou indisponível, a captação de iodo radioativo pode diferenciar produção aumentada de hormônio, como em Graves, de liberação destrutiva, como nas tireoidites.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A captação seria difusamente aumentada na doença de Graves e é útil quando o TRAb não esclarece o caso. Não é a melhor primeira opção para confirmar a etiologia autoimune em uma paciente com fenótipo típico. Também deve ser evitada na gestação e na lactação.
B) Incorreta. A ultrassonografia pode mostrar glândula aumentada e hipervascularização difusa, mas esses achados não confirmam, por si, a presença de anticorpos estimuladores do receptor de TSH. Ela ganha importância se houver nódulo, assimetria ou dúvida estrutural.
C) Incorreta. A PAAF é indicada para investigação citológica de nódulos selecionados conforme tamanho e características suspeitas. Não tem papel no diagnóstico de um bócio difuso não nodular.
D) Correta (gabarito). O TRAb identifica a autoimunidade dirigida ao receptor de TSH e, quando positivo em um quadro clínico compatível, confirma a doença de Graves sem necessidade de cintilografia de rotina.