Uma mulher de 19 anos vai a uma consulta devido a edema de membros inferiores. Ela relata que teve gestação sem intercorrências, embora tenha feito apenas duas consultas de pré-natal. Contudo, 1 mês após o parto, procurou atendimento médico devido à persistência e piora progressiva do edema de membros inferiores, que, inicialmente, atribuiu à gravidez. Ao exame físico, apresenta edema depressível de membros inferiores e pressão arterial de 130 × 80 mmHg. Os exames laboratoriais apresentam urina de rotina com proteína positiva (4+/4+); proteinúria de 24h de 4g (valor de referência [VR]: < 150 mg/24h); colesterol total de 300 mg/dL (VR: < 200 mg/dL); colesterol HDL de 20 mg/dL (VR: > 35 mg/dL); triglicerídeos de 280 mg/dL (VR: < 150 mg/dL); glicemia de jejum de 201 mg/dL (VR: < 100 mg/dL); albumina de 1,8 g/dL (VR: 3,5 a 5,2 g/dL); pesquisa de autoanticorpos FAN positiva com padrão nuclear homogêneo e título de 1:640.
Pegadinha central: glicemia elevada isolada não torna nefropatia diabética a causa mais provável de síndrome nefrótica em uma jovem.
Proteinúria maior que 3,5 g em 24 horas mais hipoalbuminemia e edema define o padrão nefrótico.
FAN positivo sugere LES, mas anti-DNA, complemento, sedimento urinário e biópsia definem atividade e classe da nefrite.
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Contexto
A síndrome é definida por proteinúria em faixa nefrótica, hipoalbuminemia e edema, frequentemente acompanhados de hiperlipidemia e lipidúria. Nesta paciente, a proteinúria de 4 g em 24 horas ultrapassa o limite clássico de 3,5 g em 24 horas, a albumina é de 1,8 g/dL e há edema depressível e dislipidemia importante. O conjunto caracteriza síndrome nefrótica, não síndrome nefrítica.
Em mulher de 19 anos, no puerpério, com FAN nuclear homogêneo em título 1:640, o lúpus eritematoso sistêmico é a etiologia mais provável entre as opções. O puerpério pode favorecer atividade autoimune. O FAN, porém, é exame sensível e não específico: a investigação deve incluir anti-DNA de dupla hélice, complementos C3 e C4, sedimento urinário, função renal e critérios clínicos de LES. A KDIGO 2024 recomenda considerar biópsia renal em pessoas com LES e proteinúria de pelo menos 500 mg/dia ou alteração renal inexplicada, porque a classe histológica da nefrite lúpica define o tratamento.
A glicemia de jejum de 201 mg/dL precisa ser confirmada ou correlacionada a sintomas para diagnóstico formal de diabetes. Mesmo que diabetes exista, nefropatia diabética com proteinúria maciça aos 19 anos exigiria história de hiperglicemia crônica e outras evidências de lesão microvascular, ausentes no caso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A síndrome nefrótica está corretamente reconhecida, mas diabetes mellitus não é a etiologia mais provável. A idade, a ausência de longa duração conhecida da doença e o FAN em alto título favorecem doença autoimune glomerular.
B) Incorreta. O quadro não é nefrítico, pois não há descrição de hematúria glomerular, cilindros, hipertensão importante ou redução da função renal. A síndrome de Sjögren causa mais frequentemente doença tubulointersticial e acidose tubular renal do que síndrome nefrótica.
C) Incorreta. Trombose de veia renal pode complicar a síndrome nefrótica por hipercoagulabilidade e costuma causar dor lombar, hematúria ou piora da função renal. Não explica o FAN elevado e não transforma o quadro em síndrome nefrítica.
D) Correta (gabarito). Proteinúria de 4 g em 24 horas, albumina muito baixa, edema e hiperlipidemia fecham síndrome nefrótica. Em mulher jovem com FAN homogêneo em alto título, LES com nefrite lúpica é a etiologia mais provável e deve ser confirmada por investigação imunológica e biópsia renal.