Uma paciente com 24 anos, estudante de medicina, procura atendimento no ambulatório de uma universidade com história de febre não aferida e mal-estar generalizado iniciados há cerca de 48 horas. Conta que hoje começou a apresentar cefaleia intensa, motivo de sua procura por assistência. Informa ter tido varicela e rubéola quando criança. Refere ter sido vacinada na infância e que, quando entrou na faculdade, tomou uma dose de dT e da vacina para hepatite B, mas não completou o esquema. Nega vacinação em campanhas, pois teve rubéola na infância. Ao exame físico, apresenta frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 100 batimentos por minuto, pressão arterial de 120 × 80 mmHg, temperatura axilar de 38,8 °C; mucosas normocoradas, hipohidratadas (+1/+4), escleróticas anictéricas; aparelho respiratório: murmúrio vesicular universalmente audível, ausência de ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros ou atritos; abdome: flácido, peristáltico, sem visceromegalias. No exame neurológico está acordada, lúcida, movimenta os quatro membros, sem déficit focal aparente, com rigidez de nuca (+3/+4), sinal de Kernig e sinal de Brudzinski presentes. Não foram observadas lesões cutâneas ou mucosas. Na fundoscopia ocular: nervos óticos bem visualizados, sem alterações.
Pegadinha central: rigidez de nuca não é indicação automática de tomografia antes da punção lombar.
Na meningite bacteriana, procure neutrófilos, proteína alta e glicose baixa; na viral, linfócitos e glicose geralmente preservada.
Pneumococo é diplococo Gram positivo, não bastonete Gram negativo.
Imagem ou punção atrasadas nunca devem retardar antibiótico quando a suspeita de meningite bacteriana é alta.
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Contexto
Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca e sinais de Kernig e Brudzinski formam uma síndrome meníngea aguda. A investigação etiológica exige análise do líquido cefalorraquidiano, com pressão de abertura, celularidade e diferencial, proteínas, glicose simultânea à glicemia, coloração de Gram, cultura e, quando disponível, métodos moleculares. Na meningite bacteriana, o padrão mais típico é pressão de abertura elevada, pleocitose neutrofílica, proteína elevada e glicose baixa, frequentemente com relação glicose do líquor/glicemia inferior a 0,4. Nas meningites virais, predominam linfócitos, a glicose costuma permanecer normal e a elevação proteica tende a ser menor.
As Diretrizes da OMS para meningite de 2025 recomendam punção lombar precoce, sem tomografia prévia de rotina. A imagem antes da punção fica reservada a situações que aumentem a possibilidade de lesão expansiva com desvio de linha média ou hipertensão intracraniana relevante, como déficit neurológico focal, papiledema, rebaixamento importante da consciência, convulsão recente e condições clínicas selecionadas. A paciente está lúcida, sem déficit focal, sem papiledema e com fundoscopia normal, portanto não apresenta elemento que obrigue imagem antes da coleta. Se houver atraso inevitável da punção ou da imagem, a antibioticoterapia empírica não deve ser postergada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A via habitual é a punção lombar, geralmente entre L3-L4 ou L4-L5. Não há contraindicação clínica descrita, e a punção suboccipital é procedimento excepcional, de maior risco e sem indicação neste caso.
B) Incorreta. O pneumococo, Streptococcus pneumoniae, aparece classicamente como diplococo Gram positivo. Bastonetes Gram negativos apontariam para outros agentes, como enterobactérias, e não confirmariam meningite pneumocócica.
C) Correta (gabarito). A punção lombar está indicada e o conjunto de bioquímica, citologia, Gram, cultura e testes moleculares permite diferenciar padrões bacteriano, viral e outros, direcionando antimicrobianos, necessidade de dexametasona e medidas de isolamento.
D) Incorreta. A presença de sinais meníngeos, isoladamente, não contraindica punção lombar. Sem papiledema, déficit focal, convulsão recente ou rebaixamento importante, a tomografia prévia apenas atrasaria o diagnóstico e o tratamento.