Um paciente com 54 anos, em acompanhamento há 4 meses em função de cardiopatia isquêmica dilatada, foi admitido na unidade de emergência com queixas de súbitas palpitações e dispneia há cerca de 3 horas. O paciente nega dor precordial, informando ser portador, de longa data, de hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito, em uso de carvedilol, enalapril, furosemida, espironolactona, dapagliflozina e insulina NPH (dose apenas noturna). Ao exame físico, o paciente se encontra em moderado desconforto respiratório, sudorese presente, pressão arterial de 80 × 62 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, com ritmo cardíaco irregular e com estertoração bolhosa bibasal. É realizado um eletrocardiograma (ECG) que evidencia padrão irregular, com existência de ondas f, sendo caracterizada fibrilação atrial paroxística com elevada resposta ventricular; fora a presença de ondas Q patológicas na parede anterior, não há distúrbios de ST-T no ECG. A médica que o atende opta por realizar um procedimento que exige prévia aplicação de sedação e analgesia ao paciente, passando a explicar-lhe o que será realizado em seguida.
Pegadinha central: taquiarritmia com pulso mais instabilidade pede cardioversão sincronizada, não antiarrítmico como primeira medida.
Instabilidade inclui hipotensão, choque, edema pulmonar, dor isquêmica e alteração do estado mental.
Se perder o pulso, deixa de ser cardioversão sincronizada e passa ao algoritmo de desfibrilação e ressuscitação.
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Contexto
O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial com resposta ventricular elevada, mas o fator que define a conduta não é apenas a frequência. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica atribuível à arritmia: pressão de 80 por 62 mmHg, sudorese, dispneia e edema agudo pulmonar com estertores bibasais. Pelos algoritmos de taquiarritmia da American Heart Association, hipotensão, alteração do estado mental, sinais de choque, dor isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda indicam cardioversão elétrica sincronizada imediata.
A sincronização faz o aparelho liberar a energia sobre a onda R, evitando choque durante a onda T e indução de fibrilação ventricular. Na fibrilação atrial, utiliza-se choque bifásico sincronizado com energia inicial alta, conforme o equipamento, frequentemente entre 120 e 200 joules, aumentando se necessário. Como o paciente está consciente, sedação e analgesia devem ser feitas quando viáveis, sem atrasar o tratamento.
A duração referida de 3 horas reduz a preocupação com tromboembolismo relacionada à cardioversão, mas, em instabilidade, a reversão elétrica não deve ser adiada mesmo quando a duração é incerta. Anticoagulação deve ser iniciada assim que for seguro e mantida conforme risco tromboembólico, especialmente porque ele apresenta insuficiência cardíaca, hipertensão e diabetes.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cineangiocoronariografia seria indicada se houvesse síndrome coronariana aguda ou suspeita de oclusão coronária como causa imediata. Não há dor nem alterações agudas de ST ou T, e a emergência atual é a taquiarritmia instável.
B) Incorreta. Estudo eletrofisiológico é procedimento diagnóstico ou terapêutico programado para determinadas arritmias. Não substitui a reversão imediata de uma fibrilação atrial com choque e congestão pulmonar.
C) Incorreta. Marca-passo provisório é utilizado principalmente em bradicardia sintomática, bloqueios atrioventriculares graves ou pausas. O paciente apresenta taquiarritmia.
D) Correta (gabarito). A fibrilação atrial está causando hipotensão e insuficiência cardíaca aguda, portanto a cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada imediatamente, com sedação breve se isso não atrasar o choque.