Uma mulher de 58 anos foi atendida pela primeira vez no ambulatório especializado em climatério. Faz uso de terapia hormonal combinada via oral há 6 anos. Interrompeu o uso há 5 meses, mas voltou a usar a medicação devido aos sintomas intensos de climatério, principalmente devido aos fogachos e ao impacto negativo na relação sexual. Há cinco anos foi internada por um quadro de trombose venosa profunda, porém, desde então, não houve outros episódios. Os exames de rotina recentes são apresentados na tabela a seguir:
Pegadinha central: transdérmico é menos trombogênico que oral, mas não transforma TVP prévia em situação de risco zero.
Útero presente exige proteção endometrial com progestagênio.
Hipertrigliceridemia favorece evitar estrogênio oral.
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Contexto
A paciente tem sintomas vasomotores intensos, útero presente, triglicerídeos de 330 mg/dL e antecedente de trombose venosa profunda. O estrogênio oral sofre primeira passagem hepática, aumenta síntese de fatores pró-coagulantes e pode elevar triglicerídeos. O estradiol transdérmico evita grande parte desse efeito hepático e apresenta menor associação observacional com tromboembolismo venoso.
A posição de 2022 da The Menopause Society reconhece que vias transdérmicas e doses menores podem reduzir o risco de tromboembolismo e acidente vascular cerebral. Entretanto, trombose venosa prévia continua sendo uma contraindicação ou precaução maior para terapia hormonal sistêmica. Na prática atual, não se deve simplesmente trocar a receita: é necessária avaliação individualizada com especialista, investigação do contexto da trombose e discussão de terapias não hormonais eficazes. O gabarito considera a opção mais segura entre as alternativas que mantêm terapia hormonal.
Como o útero está presente, estrogênio sistêmico isolado aumenta hiperplasia e câncer endometrial. É obrigatório associar progestagênio em esquema adequado. Endométrio de 4 mm em paciente sem sangramento não indica histeroscopia ou biópsia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Suspender a via oral é apropriado, mas fitoterápicos não constituem terapia hormonal e têm eficácia variável e limitada para sintomas intensos. Opções não hormonais com melhor evidência deveriam ser discutidas quando terapia sistêmica é contraindicada.
B) Incorreta. O sistema intrauterino de levonorgestrel pode proteger o endométrio, mas o estrogênio continuaria por via oral, mantendo o principal risco trombótico e o efeito desfavorável sobre triglicerídeos.
C) Incorreta. Estrogênio oral isolado é inadequado em mulher com útero e antecedente de TVP. Endométrio de 4 mm sem sangramento não justifica histeroscopia com biópsia.
D) Correta (gabarito). Entre as opções propostas, interromper o esquema oral e usar estradiol transdérmico associado a progestagênio reduz a primeira passagem hepática e protege o endométrio. Pela recomendação atual, a decisão ainda exige avaliação especializada por causa da TVP prévia.