Um paciente de 71 anos apresenta quadro de sangramento intermitente na urina há 4 semanas, acompanhado por dor em peso no hipogástrio, sensação de plenitude vesical e urgência miccional. Ele relata dois episódios prévios de hematúria com eliminação de cálculos. Possui, como antecedente, hipertensão arterial sistêmica controlada, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, obesidade e tabagismo (40 maços/ano).
Pegadinha central: cálculo prévio não encerra investigação de hematúria macroscópica em idoso tabagista.
Combinação clássica de investigação: cistoscopia mais urotomografia.
Como a questão foi anulada, a hipótese provável pode ser ensinada sem inventar uma alternativa correta oficial.
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Contexto
A questão foi anulada no gabarito oficial, por isso nenhuma alternativa deve ser rotulada como correta oficial. Clinicamente, hematúria macroscópica recorrente em homem de 71 anos e tabagista de 40 maços-ano deve levantar primeiro a hipótese de neoplasia urotelial, mesmo com história anterior de cálculos. Urgência, plenitude vesical e desconforto hipogástrico podem acompanhar tumor vesical.
A investigação de alto risco deve avaliar trato inferior e superior. A cistoscopia visualiza diretamente uretra e bexiga; a urotomografia com fase excretora é o exame preferido para rins e ureteres quando não há contraindicação. Urografia por ressonância é alternativa em pessoas que não podem realizar tomografia com contraste iodado. Citologia urinária pode complementar casos selecionados, mas não substitui cistoscopia.
Alternativa por alternativa
A) Hipótese correta, combinação discutível e sem gabarito oficial. Tumor urotelial é a principal hipótese e a cistoscopia é indispensável. A ressonância pode investigar o trato superior quando a tomografia é contraindicada, mas não é o exame preferencial de rotina. Essa ambiguidade impede tratá-la como gabarito oficial.
B) Incorreta. Cálculo pode causar hematúria, mas costuma provocar cólica e a tomografia para litíase é, em regra, sem contraste. Idade e tabagismo obrigam investigação oncológica, mesmo que o paciente já tenha eliminado cálculos.
C) Incorreta. Hiperplasia prostática pode produzir sintomas urinários e sangramento, mas não deve ser presumida antes de excluir neoplasia em hematúria macroscópica de alto risco. PSA e ultrassom transretal não avaliam adequadamente o urotélio.
D) Incorreta. Tuberculose geniturinária costuma ser lembrada diante de piúria estéril, sintomas irritativos persistentes e contexto epidemiológico. O caso oferece um fator de risco muito mais forte para câncer urotelial.