Um homem com 22 anos, pesando 75 kg, sofreu múltiplas fraturas e contusão pulmonar em acidente automobilístico, evoluindo com SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto), estando em ventilação mecânica há 7 dias. Apresenta escala de coma de Glasgow < 8. À ausculta pulmonar, observa-se murmúrio vesicular presente, diminuído em bases, associado a estertores finos em bases. Aradiografia de tórax mostra imagens sugestivas de consolidações difusas em pulmão direito e esquerdo, típicas de SARA, com infiltrado intersticial difuso. A tomografia de crânio demonstra imagem compatível com hematoma subdural à direita. O paciente apresenta, ainda, pH: 7,35 (valor de referência [VR]:7,35-7,45); pressão parcial de CO2: 45 mmHg (VR: 35- 45 mmHg); pressão parcial de O2: 85 mmHg (VR: 80 a 100 mmHg); bicarbonato: 24 mmol (VR: 22 a 26 mmol).
Pegadinha central: o gabarito B corresponde à diretriz antiga usada pela prova; a AMIB e SBPT 2024 sugere em geral 10 a 14 dias e individualização.
Glasgow inferior a 8 impede extubação segura e contraindica VNI.
Cricotireoidostomia salva em emergência, mas não é via de demora.
Momento da traqueostomia depende da previsão real de ventilação prolongada e do prognóstico.
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Contexto
A questão foi construída com base nas Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica anteriores, que sugeriam traqueostomia precoce até 7 dias em pacientes neurológicos graves, especialmente com Glasgow inferior a 8 e previsão de ventilação prolongada. Por essa referência, o paciente com hematoma subdural, incapacidade de proteger a via aérea e 7 dias de intubação preenche o cenário cobrado.
Há divergência com as Orientações Práticas de Ventilação Mecânica AMIB e SBPT de 2024. O documento atual reconhece falta de padronização e sugere, de modo geral, adiar a traqueostomia por cerca de 10 a 14 dias após o início da insuficiência respiratória aguda, individualizando o momento. Traqueostomia mais precoce pode ser considerada em via aérea difícil, falhas repetidas de extubação, trauma raquimedular cervical alto ou previsão muito clara de ventilação definitiva.
Traqueostomia pode reduzir sedação, resistência da via aérea e lesão laríngea prolongada, além de facilitar higiene brônquica e desmame. Entretanto, não demonstrou benefício uniforme de mortalidade quando feita precocemente. A decisão deve considerar prognóstico neurológico, expectativa de ventilação, estabilidade, coagulação, anatomia cervical e objetivos terapêuticos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aguardar obrigatoriamente 14 dias não correspondia à recomendação específica da diretriz usada pela prova para paciente com Glasgow inferior a 8. Na orientação atual, 10 a 14 dias é sugestão geral, não regra absoluta.
B) Correta (gabarito). Pela Diretriz Brasileira de Ventilação Mecânica que fundamentou a questão, paciente neurológico grave, Glasgow inferior a 8 e ventilação prolongada previsível é candidato a traqueostomia precoce até o sétimo dia.
C) Incorreta. Cricotireoidostomia é acesso emergencial de resgate e não deve permanecer como via definitiva para ventilação prolongada devido ao risco de lesão laríngea e estenose.
D) Incorreta. Glasgow inferior a 8 indica incapacidade de proteger a via aérea. Extubação para ventilação não invasiva é inadequada e a orientação AMIB 2024 considera Glasgow inferior a 8 contraindicação absoluta à VNI.