Um paciente desnutrido, com 6 meses, deu entrada no pronto-socorro, acompanhado por familiares que relatam diarreia abundante e piora progressiva do nível de consciência, que vem ocorrendo há 2 dias. Ao exame, o paciente encontra-se desidratado, hipocorado, sonolento, comatoso e sem sinais localizatórios. Mantido em ar ambiente, colheu-se uma gasometria arterial, que revelou pH = 7,22; pressão parcial de CO2 de 48 mmHg; pressão parcial de O2 de 75 mmHg; saturação de O2 de 94%; bicarbonato de 12,5 mEq/L e excesso de bases (BE) = -13.
Pegadinha central: bicarbonato baixo com CO2 alto não é compensação, é acidose metabólica somada a acidose respiratória.
Fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5 × HCO3 + 8, com variação de 2 mmHg.
Diarreia causa acidose metabólica por perda de bicarbonato; coma pode adicionar hipoventilação e retenção de CO2.
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Contexto
O primeiro passo é definir o distúrbio predominante. O pH de 7,22 indica acidemia, e o bicarbonato de 12,5 mEq/L identifica acidose metabólica, coerente com perda intestinal de bicarbonato pela diarreia. Em uma acidose metabólica simples, o pulmão deve reduzir a pressão parcial de CO2 por hiperventilação.
A compensação esperada é calculada pela fórmula de Winter: PaCO2 esperada = 1,5 × bicarbonato + 8, com variação de 2 mmHg. Para bicarbonato de 12,5 mEq/L, a PaCO2 esperada é aproximadamente 27 mmHg, entre 25 e 29 mmHg. A PaCO2 medida é 48 mmHg, muito acima desse intervalo, demonstrando acidose respiratória associada, provavelmente por hipoventilação no contexto de rebaixamento profundo da consciência. Compensações fisiológicas atenuam o pH, mas não o ultrapassam para o lado oposto e não explicam um CO2 tão elevado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Há acidose metabólica pela queda do bicarbonato e acidose respiratória pela PaCO2 acima do valor previsto pela fórmula de Winter. Trata-se de acidose mista.
B) Incorreta. A compensação por hiperventilação exigiria PaCO2 próxima de 27 mmHg. O valor de 48 mmHg revela retenção de CO2, não compensação adequada.
C) Incorreta. Alcalose respiratória teria PaCO2 reduzida como distúrbio primário. Neste caso, a PaCO2 está elevada e contribui para a acidemia.
D) Incorreta. Embora a resposta compensatória de uma acidose metabólica seja a redução do CO2, isso não constitui um segundo distúrbio quando permanece no intervalo previsto. Aqui o CO2 está alto, caracterizando acidose respiratória concomitante, não alcalose respiratória.