Um recém-nascido de 12 dias de vida foi levado à unidade de pronto-socorro por apresentar vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório e convulsões. O hemograma completo mostrou anemia. A análise do líquido cefalorraquidiano mostrou pleocitose discreta com predomínio de células mononucleares, hiperproteinorraquia e glicorraquia normal. Na admissão, ainda em crise convulsiva, foi medicado com fenobarbital, com dose de ataque de 20 mg/kg, porém permaneceu com crises epilépticas subentrantes.
Pegadinha central: crise neonatal refratária exige tratar simultaneamente a convulsão e a causa, incluindo aciclovir se herpes for possível.
Após fenobarbital, opções atuais incluem fenitoína, levetiracetam, midazolam ou lidocaína.
Piridoxina é teste monitorado em refratariedade, não tratamento empírico sem suporte.
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Contexto
A questão foi anulada no gabarito oficial. O recém-nascido apresenta estado de mal epiléptico neonatal, pois mantém crises subentrantes após fenobarbital em dose de ataque. Pleocitose mononuclear, proteína elevada, glicose normal, anemia e sintomas sistêmicos levantam suspeita de infecção viral do sistema nervoso central, incluindo herpes neonatal, que exige aciclovir intravenoso imediato enquanto se realiza PCR no líquor e sangue.
A diretriz da International League Against Epilepsy de 2023 mantém fenobarbital como primeira linha. Se as crises persistirem, podem ser utilizados fenitoína, levetiracetam, midazolam ou lidocaína, com monitorização cardiorrespiratória. Crises refratárias podem exigir infusão contínua de midazolam e suporte intensivo.
Teste terapêutico com piridoxina deve ser considerado quando há características de epilepsia dependente de vitamina B6 ou quando crises sem etiologia definida persistem após segunda linha. Deve ser realizado com monitorização, pois pode causar apneia e hipotensão. No caso, a etiologia infecciosa precisa ser tratada em paralelo e não é substituída por anticonvulsivantes.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Diazepam tem duração curta e maior risco respiratório no neonato, e a sequência fixa até tiopental não representa o algoritmo atual. Tiopental é recurso de terapia intensiva para refratariedade extrema.
B) É parcialmente defensável, mas sem gabarito oficial. Fenitoína e midazolam são opções após fenobarbital, mas tiopental não é etapa obrigatória e a alternativa omite tratamento etiológico e possibilidade de outras segundas linhas.
C) Também é parcialmente defensável, mas sem gabarito oficial. Fenitoína pode ser segunda linha e piridoxina pode ser testada em refratariedade. Lorazepam não é a escolha padronizada como sequência obrigatória no neonato, e a combinação não contempla toda a abordagem.
D) Incorreta. Nitrazepam não é medicamento de resgate habitual para estado de mal neonatal. Fenitoína e piridoxina podem ter papel, mas a sequência proposta é inadequada.