Trauma torácico
Uma paciente com 20 anos foi atendida na emergência de hospital secundário, vítima de queimadura acidental em membros superiores e parte anterior do tórax, ocorrida há 30 minutos. Consciente e orientada, queixa-se de dor no local das queimaduras e de náusea. Ao exame físico, observam-se membros superiores com hiperemia e bolhas em toda a extensão; pressão arterial de 80 × 50 mmHg, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, frequência respiratória de 35 incursões respiratórias por minuto, índice de massa corporal de 40 Kg/m2. Foi realizada tentativa de acesso venoso central em veia femoral direita, sem sucesso. Acesso central subclávio direito bem-sucedido. Cerca de 25 minutos após o início da hidratação e da analgesia intravenosa, a paciente refere "falta de ar". Foi solicitado raio X de tórax, que mostrou a imagem a seguir.
Pegadinha central: dispneia aguda após acesso subclávio é pneumotórax até prova em contrário.
Instabilidade transforma o diagnóstico em emergência clínica; não se espera radiografia para descomprimir.
Ar deixa o hemitórax hipertransparente; sangue ou líquido o deixam opaco.
Após descompressão de urgência, a drenagem torácica é o tratamento definitivo.
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Contexto
A radiografia mostra grande pneumotórax à direita, com hipertransparência do hemitórax, ausência de trama vascular periférica e retração do pulmão em direção ao hilo. O aparecimento súbito de dispneia após punção subclávia torna a relação causal direta. A agulha ou o fio-guia pode lesar a pleura apical e permitir entrada de ar no espaço pleural.
A paciente já apresentava pressão de 80 por 50 mmHg e taquicardia. Diante de pneumotórax volumoso com dispneia e instabilidade, deve-se tratar como pneumotórax hipertensivo até prova em contrário. A pressão intrapleural crescente comprime pulmão, reduz retorno venoso e pode causar choque obstrutivo. Em paciente instável, a descompressão não deve esperar nova imagem: realiza-se descompressão imediata, seguida de drenagem torácica definitiva.
Hemotórax produz opacidade por líquido, frequentemente com apagamento do seio costofrênico; hidrotórax também aumenta a densidade e pode formar menisco. Paralisia frênica eleva o hemidiafragma, sem abolir a trama vascular de todo o hemitórax.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A imagem e a dispneia imediatamente após punção subclávia demonstram pneumotórax direito volumoso, que, diante da instabilidade, exige descompressão e drenagem torácica urgentes.
B) Incorreta. Hemotórax volumoso deixaria o hemitórax mais opaco, não hipertransparente e sem vasos periféricos.
C) Incorreta. Hidrotórax produz coleção líquida e opacidade basal. Uma nova punção central não trata a complicação pleural e ainda acrescenta risco.
D) Incorreta. Paralisia frênica causa elevação do hemidiafragma, mas não explica a linha pleural, a hipertransparência e o desaparecimento da trama pulmonar à direita.