Uma paciente com 22 anos foi atendida na atenção primária, acompanhada pelos pais, que estão preocupados com sua perda de peso. Eles contam que, desde os 14 anos, ela come muito pouco e que já esteve internada para “ser alimentada”. A paciente também refere ansiedade e palpitações que estão afetando o seu dia a dia. Os pais dizem que não sabem exatamente o quanto a paciente está comendo agora, mas que ela não provoca vômitos ou abusa de medicamentos. Ao exame físico, o índice de massa corporal da paciente é 14,8 kg/m2 e sua pressão arterial está normal (100 × 60 mmHg), mas ela apresenta hipotensão postural assintomática (queda de 18 mmHg na diastólica), desidratação e frequência cardíaca de 42 batimentos por minuto.
Pegadinha central: em transtorno alimentar, sinais vitais definem urgência mais que a aparência da paciente.
Bradicardia inferior a 50 bpm e ortostase relevante favorecem internação.
Realimentação exige monitorar fósforo para prevenir síndrome de realimentação.
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Contexto
Restrição alimentar prolongada desde a adolescência, internação prévia para alimentação e IMC de 14,8 kg/m2 sugerem anorexia nervosa. A prioridade atual não é definir subtipo nem iniciar psicofármaco, mas reconhecer instabilidade médica por desnutrição: frequência cardíaca de 42 bpm, desidratação e queda ortostática da pressão diastólica de 18 mmHg.
Diretrizes de transtornos alimentares recomendam avaliação hospitalar quando há bradicardia acentuada, hipotensão ou ortostase, desidratação, distúrbios eletrolíticos, arritmia, hipoglicemia, temperatura baixa, recusa alimentar ou peso extremamente reduzido. O hospital deve realizar ECG, eletrólitos, fósforo, magnésio, glicose, função renal e hepática e monitorar síndrome de realimentação.
A nutrição deve ser reiniciada por equipe experiente, com reposição de tiamina e correção de fósforo, potássio e magnésio conforme risco. Tratamento psicológico especializado e participação familiar são essenciais, mas vêm junto da estabilização clínica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A bradicardia de 42 bpm, desidratação, ortostase e IMC muito baixo justificam encaminhamento imediato a hospital com capacidade de monitorização e possível internação.
B) Incorreta. Topiramato pode reduzir apetite e peso e é inadequado em anorexia nervosa desnutrida. Não trata a instabilidade cardiovascular.
C) Incorreta. Amitriptilina é cardiotóxica, pode prolongar condução e causar hipotensão, sendo especialmente perigosa em paciente bradicárdica e desidratada.
D) Incorreta. Sonda pode ser necessária se a ingestão for insuficiente, mas sua colocação é decisão do plano hospitalar. Encaminhamento ambulatorial não é seguro diante da instabilidade.