Uma mulher de 60 anos, hipertensa, em uso irregular de medicamentos, é levada pelo filho ao pronto-socorro com história de ter começado a sentir, há 8 horas, cefaleia holocraniana intensa, apresentando náuseas e vômitos. Ela passou a ter confusão mental e, na última hora, está mais sonolenta. Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 220 × 140 mmHg em ambos os membros superiores; está sonolenta, mas é responsiva ao chamado verbal. Percebe-se, também, que está desorientada no tempo e no espaço. Além disso, suas pupilas estão isocóricas e fotorreativas e ela não apresenta déficit motor ou sensitivo.
A pegadinha é tratar apenas o número. Pressão muito elevada mais alteração neurológica é emergência hipertensiva.
Reduza a pressão de forma controlada, não até valores normais imediatamente.
Tomografia vem antes de antiagregante quando há síndrome neurológica aguda.
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Contexto
Pressão arterial de 220 por 140 mmHg acompanhada de cefaleia intensa, vômitos, confusão e sonolência caracteriza emergência hipertensiva com lesão neurológica aguda, provavelmente encefalopatia hipertensiva. A elevação abrupta da pressão ultrapassa a autorregulação cerebral, causa hiperperfusão, disfunção endotelial e edema vasogênico. A ausência de déficit focal não exclui hemorragia, isquemia ou síndrome de encefalopatia posterior reversível.
A tomografia de crânio sem contraste deve ser realizada prontamente para excluir hemorragia e outras causas estruturais. O tratamento exige monitorização contínua e anti-hipertensivo intravenoso titulável. Em geral, reduz-se a pressão arterial média em cerca de 20% a 25% na primeira hora, seguida de redução para aproximadamente 160 por 100 a 110 mmHg nas horas seguintes, evitando queda excessiva e isquemia. Nitroprussiato é uma opção clássica da prova; na prática atual, nicardipino, clevidipino ou labetalol costumam ser preferidos em muitos serviços por perfil mais previsível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Punção lombar não é a primeira investigação em paciente com rebaixamento da consciência e hipertensão grave, especialmente antes de excluir lesão expansiva ou hemorragia. Betabloqueador isolado e não titulável não representa o manejo completo.
B) Correta (gabarito). A tomografia exclui causas intracranianas urgentes e o nitroprussiato permite redução intravenosa controlada da pressão em ambiente monitorizado.
C) Incorreta. Furosemida só teria indicação específica diante de congestão ou edema agudo pulmonar. Não corrige adequadamente a encefalopatia hipertensiva como tratamento principal.
D) Incorreta. Ressonância pode demonstrar edema vasogênico, mas não é o exame inicial mais disponível na emergência. Ácido acetilsalicílico é contraindicado até excluir hemorragia e não trata encefalopatia hipertensiva.