Um homem de 50 anos vai ao ambulatório relatando 3 dias de febre e icterícia. Ele mora em área urbana com falta de saneamento básico e nega viagens recentes. Além de febre e de icterícia, apresenta náuseas, eritema conjuntival bilateral e dor muscular, especialmente em panturrilhas. Os exames iniciais indicam leucocitose com neutrofilia e apresentam os seguintes resultados: potássio de 3 mEq/L (valor de referência [VR]: 3,5 a 5,1 mEq/L); creatinina de 1,8 mg/dL (VR: 0,6 a 1,2 mg/dL); bilirrubina total de 24 mg/dL (VR: 0,2 a 1,2 mg/dL); bilirrubina direta de 19 mg/dL (VR: até 1 mg/dL); transaminase glutâmico oxalacética (TGO) de 98 U/L (VR: 5 a 40 U/L); e transaminase glutâmico pirúvica (TGP) de 102 U/L (VR: 7 a 56 U/L).
Pegadinha central: MAT é referência, mas pode ser negativo na primeira semana.
Bilirrubina muito alta com transaminases apenas moderadas é o padrão clássico da icterícia leptospírica.
Insuficiência renal com hipocalemia sugere disfunção tubular por leptospirose.
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Contexto
O quadro é de leptospirose grave, forma ictérica conhecida como síndrome de Weil. Os discriminadores são febre, sufusão conjuntival, mialgia intensa em panturrilhas, insuficiência renal, hipocalemia e hiperbilirrubinemia direta muito desproporcional à elevação moderada das transaminases. A exposição urbana ocorre pelo contato de pele ou mucosa com água, lama ou solo contaminados pela urina de roedores, especialmente em locais sem saneamento.
A lesão tubular da leptospirose pode causar insuficiência renal não oligúrica com perda renal de potássio. O Guia de Vigilância em Saúde, sexta edição de 2024, reconhece a síndrome de Weil pela associação de icterícia, insuficiência renal e manifestações hemorrágicas.
O teste de microaglutinação microscópica é referência sorológica e demonstra soroconversão ou elevação significativa de títulos. Há uma divergência temporal importante: com apenas 3 dias de sintomas, a sorologia e o MAT podem ser negativos. Na primeira semana, PCR em sangue e métodos diretos têm maior utilidade; deve-se colher nova amostra sorológica na fase tardia se o primeiro resultado for não reagente. O tratamento não deve aguardar confirmação quando a suspeita é alta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dengue costuma produzir leucopenia e trombocitopenia, e não explica bem sufusão conjuntival, dor predominante em panturrilhas e icterícia colestática intensa com lesão renal hipocalêmica.
B) Incorreta. Hepatite B aguda costuma causar padrão hepatocelular, com transaminases muito mais elevadas. Anti-HBc IgM e HBsAg seriam adequados se o quadro fosse de hepatite viral.
C) Correta (gabarito). A síndrome clínica é típica de leptospirose, e o MAT é o teste confirmatório de referência. Como o paciente está no terceiro dia, a investigação atual deve associar método molecular precoce e sorologia pareada, sem esperar para tratar.
D) Incorreta. Febre amarela também pode causar febre, icterícia, hemorragia e lesão renal, mas a epidemiologia urbana sem saneamento, a sufusão conjuntival e a mialgia em panturrilhas favorecem fortemente leptospirose.