Uma paciente com 57 anos, assintomática, foi submetida a exames complementares iniciais de check-up que revelaram a presença de hipercalcemia leve a moderada (11,5 mg/dL – valor de referência [VR]: 8,0-10,5 mg/dL), sendo referenciada para ambulatório de endocrinologia de um hospital terciário. Ao ser atendida nesse serviço, foi solicitada a dosagem de PTH (paratormônio), cujo resultado revelou-se aumentado (189pg/mL - VR: 10-65 pg/mL). Considerada a hipótese diagnóstica principal, foram realizados outros exames complementares que revelaram os seguintes achados: ultrassonografia abdominal com cálculos em cálices renais e aspecto de nefrocalcinose bilateral, além da presença de colelitíase em vesícula biliar; densitometria óssea com escore-T menor que - 2,5 em coluna lombar e colo femural; calciúria de 600 mg em 24 horas. Com vistas a possível ressecção cirúrgica minimamente invasiva de lesão adenomatosa, é feito um exame de SPECT com 99mTc-sestamibi, que revela hipercaptação nodular de cerca de 2,5 cm na base do pescoço, à direita.
Pegadinha central: sestamibi localiza a paratireoide doente, mas não indica cirurgia.
Escore T igual ou inferior a menos 2,5 já fecha critério cirúrgico.
Nefrolitíase, nefrocalcinose e hipercalciúria também tornam esta paciente cirúrgica.
Hiperparatireoidismo primário é diagnóstico bioquímico: cálcio alto com PTH não suprimido.
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Contexto
Hipercalcemia associada a PTH elevado ou inadequadamente normal caracteriza hipercalcemia dependente de PTH, tendo o hiperparatireoidismo primário como principal hipótese. O adenoma de paratireoide é a causa mais comum. Antes da cirurgia, devem ser avaliados cálcio corrigido pela albumina ou cálcio ionizado, função renal, vitamina D, densidade mineral óssea e excreção urinária de cálcio, além da exclusão de hipercalcemia hipocalciúrica familiar quando o contexto levantar essa possibilidade.
O Fifth International Workshop on Primary Hyperparathyroidism de 2022 recomenda paratireoidectomia no paciente assintomático quando houver pelo menos um critério ósseo, renal, bioquímico ou etário. A paciente, na realidade, preenche vários: cálcio 1,0 mg/dL acima do limite superior, nefrolitíase e nefrocalcinose, hipercalciúria de 600 mg em 24 horas e escore T inferior a menos 2,5.
SPECT com sestamibi é exame de localização pré-operatória. Ele orienta uma abordagem minimamente invasiva, mas não confirma sozinho o diagnóstico nem decide se a paciente deve operar. A decisão cirúrgica é clínica e laboratorial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colelitíase não integra os critérios formais de paratireoidectomia no hiperparatireoidismo primário assintomático. Cálculos renais, ao contrário, são manifestação-alvo da doença e indicam cirurgia.
B) Incorreta. O critério etário é idade inferior a 50 anos, devido ao maior tempo de exposição às complicações. Ter mais de 50 anos não contraindica cirurgia, mas não constitui critério isolado obrigatório.
C) Incorreta. O tamanho da imagem captante auxilia localização e planejamento. Um adenoma grande não substitui critérios clínicos, e uma imagem negativa também não exclui doença quando o diagnóstico bioquímico está estabelecido.
D) Correta (gabarito). Escore T inferior a menos 2,5 demonstra osteoporose, uma complicação esquelética formal que indica paratireoidectomia mesmo sem sintomas referidos.