Uma paciente com 54 anos, portadora de nefropatia diabética em estágio 5 da KDIGO (do inglês Kidney Disease: Improving Global Outcomes), comparece ao ambulatório de nefrologia de hospital terciário, onde faz seguimento de sua terapia por diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) instituída há alguns meses. A paciente relata certo desconforto abdominal e aspecto turvo do líquido que é drenado de sua cavidade peritoneal. Nega febre ou outros sintomas e refere aumento de peso nas últimas semanas. Ao exame físico, a paciente se mostra normotensa, afebril, com dor leve à palpação abdominal difusamente. Exames laboratoriais que recentemente realizou revelam hiperglicemia e hipoalbuminemia. É coletado material da cavidade peritoneal, através do cateter de CAPD, para análise citológica e cultura para germes comuns.
Pegadinha central: peritonite da diálise usa mais de 100 leucócitos e mais de 50% de neutrófilos, não o corte de 250 da ascite cirrótica.
Efluente turvo deve ser presumido infeccioso até prova em contrário.
Pseudomonas pede dois antibióticos e baixo limiar para retirada do cateter.
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Contexto
Efluente turvo e dor abdominal em pessoa em diálise peritoneal devem ser tratados como peritonite até exclusão. A diretriz da International Society for Peritoneal Dialysis de 2022 define o diagnóstico pela presença de pelo menos dois critérios: dor abdominal ou efluente turvo; mais de 100 leucócitos por microlitro após permanência de pelo menos duas horas, com mais de 50% de polimorfonucleares; e cultura positiva.
Febre pode ocorrer, mas não é obrigatória. A própria diálise peritoneal favorece hiperglicemia pela absorção de glicose do dialisato e hipoalbuminemia por perda proteica no efluente, independentemente de infecção.
Pseudomonas exige dois antibióticos ativos por mecanismos diferentes durante cerca de três semanas. O gabarito associa esse agente à retirada do cateter por sua alta taxa de falha e biofilme. A recomendação atual é mais específica: retirar o cateter se houver infecção concomitante do orifício ou túnel, ou se não houver resposta clínica após cinco dias de antibiótico efetivo. Fungos e peritonite refratária também indicam retirada imediata ou precoce.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Efluente turvo e dor são apresentações frequentes, mas febre e sintomas sistêmicos não podem ser considerados raros de forma geral, sobretudo em infecção grave.
B) Incorreta. O limiar não é 250 polimorfonucleares/mm3. Utiliza-se contagem total superior a 100 células por microlitro e proporção de polimorfonucleares acima de 50%, somada a outro critério.
C) Incorreta. Hiperglicemia pode decorrer da absorção de glicose do dialisato, e hipoalbuminemia pode resultar de perdas proteicas peritoneais e desnutrição.
D) Correta (gabarito). Pseudomonas tem forte associação com biofilme, falha terapêutica e perda do cateter. A retirada deve ser prontamente considerada e é indicada se houver infecção do túnel ou ausência de resposta após cinco dias, ressalva trazida pela diretriz atual.