Um paciente de 42 anos, em situação de rua há 2 anos, é atendido por um médico da equipe do Consultório na Rua. Ao ser questionado sobre sintomas respiratórios, refere tosse pouco produtiva há 2 semanas. Ele nega febre, queda do estado geral e dispneia, porém vem emagrecendo há 4 meses, o que atribui à dificuldade de conseguir dinheiro para se alimentar. Teste rápido para sífilis e para HIV no último mês negativos. Faz uso regular de enalapril 20 mg de 12 em 12 horas para tratamento de hipertensão arterial e consome 2 doses de destilados por dia, quando tem dinheiro. Ele também nega tabagismo e uso de outras substâncias psicoativas. Ao exame físico, apresenta murmúrio vesicular presente bilateralmente, diminuído em terço superior de hemitórax esquerdo e restante do exame físico inalterado.
Pegadinha central: vulnerabilidade social aumenta risco de abandono, mas não significa resistência à rifampicina.
TRM-TB detecta o bacilo e rastreia resistência à rifampicina rapidamente.
TDO deve se adaptar à vida do paciente, com vínculo, incentivos e rede compartilhada.
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Contexto
Pessoa em situação de rua com tosse, emagrecimento e alteração apical deve ser investigada prontamente para tuberculose pulmonar. Nessa população, barreiras de acesso e maior risco de adoecimento justificam busca ativa mesmo com sintomas pouco exuberantes. A amostra de escarro deve ser enviada para teste rápido molecular para tuberculose, que detecta o complexo Mycobacterium tuberculosis e pesquisa resistência à rifampicina, além de cultura e teste de sensibilidade conforme o fluxo do Ministério da Saúde.
Se o TRM-TB detectar tuberculose sem resistência à rifampicina, inicia-se o esquema básico para adulto, geralmente rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol na fase intensiva. Não se aguarda cultura para começar. Resistência à rifampicina não deve ser presumida apenas por vulnerabilidade social ou dificuldade de adesão.
O Tratamento Diretamente Observado é uma estratégia de apoio, não punição. Deve ser pactuado e adaptado ao território, podendo ser compartilhado com serviço social, abrigo, Consultório na Rua ou pessoa da rede do usuário que tenha vínculo e receba orientação e supervisão regular da equipe. A ausência de domicílio fixo não justifica dispensar tratamento nem transferir toda responsabilidade para referência terciária.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há elemento para classificar resistência à rifampicina sem resultado molecular ou teste de sensibilidade. Além disso, dificuldade de acesso reforça a necessidade de TDO adaptado, não sua dispensa.
B) Incorreta. A resistência não pode ser presumida, e cultura demora semanas. Referência terciária é indicada quando a resistência é demonstrada ou há outra complexidade específica.
C) Correta (gabarito). Confirmada tuberculose sem resistência à rifampicina pelo TRM-TB, o esquema básico deve ser iniciado sem aguardar cultura. O TDO pode ser descentralizado e compartilhado com pessoa ou serviço que tenha vínculo, sob supervisão da equipe.
D) Incorreta. A população em situação de rua deve ser tratada preferencialmente de forma territorial e articulada. A impossibilidade de um modelo rígido de TDO não exige encaminhamento terciário nem adiamento do esquema básico.