Uma mulher com 40 anos é encaminhada da unidade básica de saúde para o ambulatório de referência em neurologia devido a cefaleia. Relata que apresenta episódios de cefaleia hemicraniana, acompanhada de náuseas e escotomas visuais, desde a adolescência, e que, aos 30 anos, fez tratamento com propranolol por 1 ano, o que reduziu significativamente o número de crises de cefaleia, que passaram a ocorrer 1 a 2 vezes no mês. Acrescenta que, no entanto, há 3 meses, a frequência dos episódios aumentou; tornaram-se diários, com despertares noturnos devido a dor, aumento da intensidade e, no momento, descreve a cefaleia como holocraniana.
Pegadinha central: migranoso antigo também pode desenvolver cefaleia secundária.
Mudança de padrão, progressão, déficit, câncer, imunossupressão e início tardio pedem investigação.
Ressonância é preferida em cefaleia progressiva não emergencial; tomografia é valiosa em urgências hemorrágicas e trauma.
Profilaxia só vem depois de excluir causa secundária relevante.
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Contexto
A paciente tinha migrânea com aura estável, mas passou a apresentar mudança progressiva do padrão: crises diárias, maior intensidade, dor agora holocraniana e despertar noturno. Uma cefaleia primária conhecida não protege contra o surgimento de uma causa secundária. Mudança do padrão e progressão são sinais de alarme.
O ACR Appropriateness Criteria Headache de 2022 considera aumento de frequência ou intensidade, déficit neurológico, febre, câncer, imunossupressão, início após 50 anos, trauma e outros sinais de alarme indicações para neuroimagem. Em quadro subagudo e progressivo sem emergência hemorrágica evidente, a ressonância magnética do encéfalo oferece melhor avaliação de massas, fossa posterior, inflamação, alterações vasculares e hipertensão intracraniana secundária.
Punção lombar é direcionada a hipóteses específicas, como meningite, hemorragia subaracnoidea não demonstrada na investigação inicial ou distúrbio da pressão liquórica, geralmente após excluir lesão expansiva quando apropriado. Profilaxia de migrânea só deve ser ajustada depois de investigar a mudança do fenótipo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não há síndrome infecciosa, thunderclap ou quadro típico de hipertensão intracraniana idiopática que torne a punção o primeiro exame. Uma lesão expansiva deve ser excluída antes de punção quando há suspeita pertinente.
B) Incorreta. Propranolol já foi eficaz na migrânea prévia, mas reiniciá-lo sem investigar a transformação progressiva pode mascarar sintomas e atrasar diagnóstico secundário.
C) Correta (gabarito). A mudança de padrão, progressão diária e despertar noturno justificam ressonância magnética de encéfalo antes de tratar o quadro como simples recorrência de migrânea.
D) Incorreta. Amitriptilina é opção de prevenção de cefaleia em contextos selecionados, mas não deve preceder neuroimagem diante de sinais de alarme.