Um recém-nascido a termo, com 38 semanas e 3 dias de idade gestacional, com Apgar de 8/9, parto sem intercorrências, peso de nascimento de 3 200 g, com 18 horas de vida, ainda na maternidade, apresenta quadro de icterícia que acomete cabeça e tronco, estendendo-se até a raiz dos membros. A mãe tem tipo sanguíneo O negativo e a criança A negativo. Os exames colhidos mostram bilirrubina total de 19,4 mg/dL, com bilirrubina direta de 0,9 mg/dL e indireta de 18,5 mg/dL (valor de referência de bilirrubina total para a idade gestacional: < 10 mg/dL).
Pegadinha central: mãe e filho Rh negativos não excluem incompatibilidade ABO.
Icterícia nas primeiras 24 horas é patológica e pede investigação de hemólise.
Próximo do limiar de troca: fototerapia intensiva, bilirrubina a cada cerca de 2 horas e preparo de exsanguineotransfusão.
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Contexto
Icterícia com 18 horas de vida é sempre patológica até prova em contrário. A bilirrubina total de 19,4 mg/dL, quase toda indireta, representa hiperbilirrubinemia grave para um recém-nascido de 38 semanas. Mãe O e recém-nascido A configuram possível incompatibilidade ABO, apesar de ambos serem Rh negativos. Devem ser investigados teste direto de antiglobulina, hemoglobina, reticulócitos, esfregaço, tipagem sanguínea e deficiência de G6PD.
A Diretriz da American Academy of Pediatrics de 2022 utiliza curvas por hora de vida, idade gestacional e fatores de neurotoxicidade. Hemólise isoimune é fator de risco e reduz os limiares. Quando a bilirrubina está no limiar de exsanguineotransfusão ou até 2 mg/dL abaixo dele, inicia-se escalonamento de cuidado: fototerapia intensiva imediata, hidratação adequada, dosagens seriadas a cada cerca de 2 horas, comunicação com unidade capaz de realizar troca sanguínea e preparo de hemocomponentes.
O gabarito considera o valor já indicativo de exsanguineotransfusão. Pela diretriz atual, a decisão exata deve ser plotada na curva correspondente e é imediata se a bilirrubina atingir o limiar ou se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. A fototerapia nunca deve ser omitida enquanto a troca é preparada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O quadro não é moderado. Icterícia antes de 24 horas, bilirrubina de 19,4 mg/dL e possível hemólise exigem monitorização em horas, não nova avaliação apenas após 12 horas ou alta precoce.
B) Correta (gabarito). Trata-se de hiperbilirrubinemia grave, com necessidade de fototerapia intensiva imediata, nova bilirrubina em 2 a 3 horas e preparo para exsanguineotransfusão. A troca deve ser realizada se o limiar específico for atingido ou houver encefalopatia aguda.
C) Incorreta. Fototerapia intensiva continua sendo obrigatória e pode reduzir a bilirrubina enquanto o sangue é preparado. Soro fisiológico não substitui hemácias e plasma compatíveis na exsanguineotransfusão.
D) Incorreta. Há possível incompatibilidade ABO, e o risco de progressão é alto. A classificação como moderada e a coleta somente em 6 horas subestimam uma emergência neonatal.