Um homem branco de 56 anos, sexualmente ativo, portador de síndrome metabólica, retorna ao ambulatório de referência 2 semanas após ter sido diagnosticado com artrite gotosa aguda em joelho direito, através de artrocentese com análise do líquido sinovial. Após o diagnóstico, o paciente manteve o uso de colchicina e interrompeu o tratamento com alopurinol. Segundo relato, apresentou melhora nos seus sintomas com o uso do anti-inflamatório não esteroidal prescrito. Ao exame físico, a articulação do joelho direito revela-se novamente bastante inflamada, com intenso rubor, calor e edema, além de impotência funcional. Realiza nova artrocentese, cujos resultados iniciais revelam 120 000 leucócitos/mm3, com 95% de polimorfonucleares.
Pegadinha central: gota conhecida não autoriza atribuir toda monoartrite futura à gota.
Cristais no líquido não excluem cultura positiva.
Artrocentese, cultura, antibiótico e drenagem formam a linha de urgência da artrite séptica.
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Contexto
Uma monoartrite intensamente inflamatória com 120.000 leucócitos/mm3 e 95% de polimorfonucleares deve ser tratada como artrite séptica até prova em contrário. A diretriz SANJO de 2023 ressalta que contagem acima de 50.000/mm3 aumenta a suspeita, mas não confirma isoladamente; valores acima de 100.000/mm3 tornam infecção bacteriana muito provável no contexto adequado.
O diagnóstico prévio de gota não protege contra infecção. Cristais e bactérias podem coexistir na mesma articulação. O líquido deve ser enviado para Gram, cultura, contagem celular e pesquisa de cristais, com hemoculturas quando houver febre ou suspeita de bacteremia. Após a coleta, não se deve atrasar antibiótico empírico e drenagem articular se a suspeita for alta.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A celularidade extrema, o predomínio neutrofílico e a impotência funcional apontam artrite séptica bacteriana. É uma emergência porque a destruição de cartilagem pode ocorrer rapidamente.
B) Incorreta. Pseudogota exige identificação de cristais de pirofosfato de cálcio, geralmente romboides e com birrefringência positiva fraca. Pode gerar líquido muito inflamatório, mas não há dado que a torne mais provável que infecção.
C) Incorreta. Uma crise de gota pode apresentar alta contagem de leucócitos e a suspensão do alopurinol pode desestabilizar a uricemia, mas 120.000/mm3 com 95% de PMN exige excluir infecção antes de atribuir tudo aos cristais. Alopurinol, em regra, não precisa ser interrompido durante a crise aguda.
D) Incorreta. Artrite gonocócica é uma forma de artrite séptica e pode ser monoarticular, mas a alternativa é específica demais sem uretrite, lesões cutâneas, tenossinovite ou evidência microbiológica. A melhor explicação é artrite séptica bacteriana, com investigação etiológica posterior.