Um paciente de 22 anos com retardo mental moderado é trazido à unidade de pronto-atendimento por quadro de náuseas, vômitos, incontinência fecal e urinária, fasciculações musculares e sialorreia. O acompanhante, que é o avô do paciente e agricultor, refere não saber o que possa ter ocorrido com o neto, o qual estava em visita a sua propriedade rural pela segunda vez. Ele não soube afirmar se o paciente ingeriu algum dos medicamentos que o avô faz uso ou outras substâncias. Ao exame, o paciente encontra-se em regular estado geral, com pupilas mióticas, lacrimejamento excessivo e sialorreia. Apresenta frequência cardíaca de 49 batimentos por minuto; glicemia capilar de 80 mg/dL; e pressão arterial de 100 × 60 mmHg. Além disso, possui ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas e sem sopros.
Pegadinha central: fasciculação é nicotínica, mas a urgência que mata é a síndrome muscarínica respiratória com broncorreia.
Atropina é titulada pela secagem de secreções brônquicas e melhora ventilatória, não pela midríase.
Descontaminação da pele e proteção da equipe evitam exposição secundária.
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Contexto
O paciente apresenta síndrome colinérgica por inibição da acetilcolinesterase. Há manifestações muscarínicas, como miose, lacrimejamento, sialorreia, vômitos, diarreia, incontinência e bradicardia, além de manifestação nicotínica, representada pelas fasciculações. A exposição em propriedade rural torna intoxicação por organofosforado a hipótese principal.
A Diretriz Brasileira para Diagnóstico e Tratamento das Intoxicações por Agrotóxicos orienta administrar atropina rapidamente diante da síndrome colinérgica. A dose deve ser repetida e titulada até controle da broncorreia, melhora da ventilação e da perfusão. Frequência cardíaca e tamanho pupilar isolados não são metas confiáveis de atropinização.
Simultaneamente, devem-se proteger via aérea, ofertar oxigênio quando indicado, retirar roupas contaminadas, lavar pele e acionar o centro de informação toxicológica. Atropina reverte efeitos muscarínicos, mas não corrige diretamente fraqueza e fasciculações nicotínicas. O uso de oxima varia entre protocolos e não substitui atropina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Diltiazem pode causar bradicardia e hipotensão, mas não explica miose, secreções abundantes, diarreia e fasciculações. Fisiostigmina aumenta atividade colinérgica e poderia piorar o quadro.
B) Incorreta. Varfarina provoca sangramento por deficiência de fatores dependentes de vitamina K. Não causa síndrome colinérgica. Reversão grave envolve vitamina K e concentrado de complexo protrombínico, conforme o cenário.
C) Incorreta. Salbutamol costuma causar taquicardia, tremor e hipocalemia, sem miose ou hipersecreção. Fentolamina é antagonista alfa-adrenérgico e não tem papel aqui.
D) Correta (gabarito). A associação de secreções excessivas, miose, bradicardia, sintomas gastrointestinais e fasciculações em ambiente rural é típica de intoxicação por organofosforados. Atropina é o antídoto imediato indispensável.