Uma paciente com 26 anos, vítima de atropelamento em via pública, chega ao pronto-socorro com colar cervical, imobilizada em prancha longa. Foi entubada, no local do acidente, pelo médico socorrista, devido à alteração do nível de consciência (escala de coma de Glasgow: 6). Na sala de emergência, encontra-se com: pulso de 128 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 60 mmHg, saturação de O2 de 89%, ventilada manualmente. A ausculta pulmonar está normal à direita, mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em todo o hemitórax esquerdo. A paciente não apresenta desvio de traqueia nem estase jugular.
Pegadinha central: pulmão esquerdo silencioso logo após intubação sugere tubo no brônquio direito.
Cheque deslocamento, obstrução, pneumotórax e equipamento diante de deterioração ventilatória súbita.
Capnografia confirma posição traqueal, mas não exclui intubação seletiva brônquica.
Ausência de desvio traqueal não exclui pneumotórax hipertensivo.
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Contexto
Hipoxemia imediatamente após intubação, associada a murmúrio vesicular muito reduzido em apenas um hemitórax, exige primeiro verificar uma complicação da própria via aérea. O tubo pode ter avançado para o brônquio principal direito, ventilando apenas o pulmão direito e causando redução dos sons à esquerda. Também devem ser considerados deslocamento, obstrução por secreção, falha do equipamento e pneumotórax.
A checagem deve ser imediata: visualizar profundidade e marca do tubo, confirmar capnografia, auscultar bilateralmente, observar expansão torácica, verificar pressão e complacência do balão e recuar o tubo se houver intubação seletiva. Radiografia confirma profundidade após estabilização, mas não deve atrasar uma correção simples à beira do leito.
Pneumotórax hipertensivo continua sendo diagnóstico clínico e não depende obrigatoriamente de desvio de traqueia ou turgência jugular, que podem faltar. Se a checagem do tubo estiver adequada e houver piora hemodinâmica, aumento das pressões ventilatórias, assimetria persistente ou ultrassom compatível, deve-se descomprimir imediatamente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Radiografia é útil depois da avaliação e correção imediata da via aérea. Esperar o exame prolonga hipoxemia caso o tubo esteja seletivo ou deslocado.
B) Correta (gabarito). A paciente foi intubada recentemente e apresenta ventilação unilateral. A primeira medida é conferir posição, profundidade, patência e funcionamento do tubo antes de realizar procedimento pleural.
C) Incorreta. Toracocentese descompressiva é indicada quando a avaliação clínica sustenta pneumotórax hipertensivo. O contexto torna intubação seletiva a causa mais imediata a excluir, sem perder vigilância para pneumotórax.
D) Incorreta. Drenagem torácica sem checar o tubo pode submeter a paciente a procedimento invasivo desnecessário. Ela se torna correta se pneumotórax for confirmado ou fortemente presumido após avaliação rápida.