Uma paciente de 28 anos, G3P2A1 (partos normais), procura a unidade básica de saúde para informar-se acerca de métodos contraceptivos para o seu caso. Ela refere ter útero didelfo e relata fazer acompanhamento no ambulatório de hematologia por ter tido tromboembolismo pulmonar após COVID-19. Além disso, também faz acompanhamento no ambulatório de reumatologia por possuir lúpus eritematoso sistêmico. A paciente apresenta fluxo menstrual intenso e não deseja laqueadura, por questões pessoais.
Pegadinha central: TEP prévio exclui estrogênio; cavidade uterina distorcida exclui DIU e SIU.
No LES, sempre procure anticorpos antifosfolípides, porque eles podem mudar a categoria até dos métodos só com progestagênio.
DIU de cobre costuma piorar fluxo intenso; SIU de levonogestrel costuma reduzi-lo, desde que a anatomia permita inserção.
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Contexto
A escolha deve cruzar três problemas: antecedente de tromboembolismo pulmonar, lúpus eritematoso sistêmico e anomalia uterina. Pela sexta edição dos Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS, de 2025, história de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar é categoria 4 para contraceptivos hormonais combinados, pois o estrogênio aumenta o risco de recorrência. Para pílula apenas com progestagênio, a história de tromboembolismo é categoria 2.
Dispositivos intrauterinos são categoria 4 quando existe alteração anatômica que distorce a cavidade e impede posicionamento adequado. O útero didelfo possui duas cavidades; a elegibilidade depende da anatomia individual, mas a questão o trata como distorção incompatível com inserção segura. O DIU de cobre ainda poderia intensificar o sangramento menstrual, que já é importante.
Há uma ressalva atual importante: no lúpus, anticorpos antifosfolípides positivos ou ainda desconhecidos tornam a pílula de progestagênio categoria 3. Portanto, antes da prescrição, devem ser revistos o perfil antifosfolípide, a causa do TEP, a atividade da doença e o tratamento em uso. O gabarito pressupõe ausência de síndrome antifosfolípide e considera apenas os métodos oferecidos.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O SIU de levonorgestrel reduziria o fluxo menstrual e não contém estrogênio, mas não deve ser inserido quando a anatomia uterina impede posicionamento correto. Em uma anomalia sem distorção relevante, a decisão poderia ser individualizada por especialista e imagem.
B) Incorreta. O DIU de cobre enfrenta a mesma limitação anatômica e tende a aumentar sangramento e cólicas, características desfavoráveis em quem já apresenta fluxo intenso.
C) Incorreta. Etinilestradiol com gestodeno é contraceptivo combinado. O antecedente de TEP o coloca em categoria 4, independentemente de a trombose ter ocorrido após COVID-19.
D) Correta (gabarito). Entre as opções, a pílula de progestagênio isolado evita o estrogênio e não depende da cavidade uterina. Sua prescrição deve ser confirmada após avaliação dos anticorpos antifosfolípides e dos demais fatores do lúpus.