Após dois dias de árduos treinamentos militares sob sol intenso, um recruta com 18 anos queixa-se de mal-estar, fraqueza generalizada, relatando urina avermelhada e em pequeno volume. Levado a uma unidade de emergência, apresenta-se, no momento da consulta, em regular estado geral, levemente taquipneico e hemodinamicamente estável, com ausculta cardíaca e pulmonar normais e sem edemas. Exames complementares revelam: creatinina: 4,2 mg/dL (valor de referência [VR]: 0,7-1,2 mg/dL); ureia: 189 mg/dL (VR: 20-40 mg/dL); potássio: 6,2 mEq/L (VR: 3,5-5,5 mEq/L) e acidose metabólica moderada (gasometria arterial com bicarbonato: 14 mmol/L - VR: 24 +/- 2 mmol/L), além de um teste de fita apresentar resultado falso-positivo para hemoglobinúria. Feito eletrocardiograma, o resultado mostra a presença de "ondas T em tenda", e o paciente recebe administração de gluconato de cálcio intravenoso (IV). Além disso, diante da hipótese principal, cuja etiologia provável parece ser rabdomiólise, o paciente é inicialmente tratado por via IV com reposição hídrica, oferta de bicarbonato de sódio 8,4% e glicoinsulinoterapia, além de nebulização regular com beta-2 agonista. Algumas horas depois, o paciente mantém-se estável, sem sinais de uremia ou congestão pulmonar. Seus exames de então revelam: creatinina: 3,9 mg/dL; ureia: 165 mg/dL: potássio: 6,1 mEq/L; e bicarbonato: 20 mmol/L.
Pegadinha central: quem indica diálise é a complicação refratária, não a creatinina alta isolada.
Fita positiva para sangue sem hemácias na urina sugere mioglobina em rabdomiólise.
Cálcio protege o coração, mas não baixa o potássio sérico.
Indicações clássicas de urgência incluem acidose, eletrólitos, intoxicações, sobrecarga volêmica e uremia refratárias.
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Contexto
Exercício extenuante sob calor, fraqueza, oligúria e urina avermelhada sugerem rabdomiólise com liberação de mioglobina, potássio, fósforo e enzimas musculares. A fita reagente detecta o grupo heme e pode ficar positiva para sangue sem hemácias no sedimento, achado que representa mioglobinúria, e não hemoglobinúria verdadeira. A mioglobina, a hipovolemia e a acidúria contribuem para injúria renal aguda.
A hipercalemia de 6,2 mEq/L com ondas T apiculadas exige tratamento imediato. Gluconato de cálcio estabiliza a membrana cardíaca, mas não reduz o potássio. Insulina com glicose e beta-2 agonista deslocam potássio para o meio intracelular; bicarbonato pode ajudar quando há acidose metabólica. Cristaloide isotônico é a base do tratamento da rabdomiólise. O uso rotineiro de bicarbonato apenas para prevenir lesão renal não tem benefício estabelecido, mas neste caso havia acidose e hipercalemia.
A KDIGO recomenda iniciar terapia de substituição renal diante de alterações de eletrólitos, ácido-base ou volume potencialmente fatais e refratárias ao tratamento clínico. Após as medidas temporizadoras, o potássio permaneceu em 6,1 mEq/L. A acidose melhorou, o bicarbonato subiu de 14 para 20 mmol/L, a ureia caiu e não havia edema pulmonar nem síndrome urêmica. Assim, o elemento que fecha a indicação é a hipercalemia refratária.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O potássio permaneceu perigosamente elevado apesar de cálcio, glicoinsulinoterapia, beta-2 agonista e correção parcial da acidose. Como já houve alteração eletrocardiográfica, a depuração extracorpórea é indicada.
B) Incorreta. A ureia diminuiu de 189 para 165 mg/dL e não havia encefalopatia urêmica, pericardite, sangramento urêmico ou outra complicação que isoladamente determinasse diálise.
C) Incorreta. O bicarbonato aumentou de 14 para 20 mmol/L, mostrando resposta da acidose ao tratamento. Acidose refratária seria indicação, mas não foi o achado persistente.
D) Incorreta. Creatinina elevada define gravidade da injúria renal, mas não existe valor isolado que obrigue diálise. A decisão depende de complicações clínicas e metabólicas.