Uma paciente de 57 anos, fumante e obesa, procura atendimento médico por possuir úlcera de membro inferior. Queixa-se do aparecimento de ferida no tornozelo esquerdo nos últimos 2 meses, que vem aumentando de tamanho progressivamente, acompanhada por dor de forte intensidade e refratária ao uso de analgésicos. Ela relata que, em seu trabalho, caminha grandes percursos no dia e que, há 1 ano, vem apresentando dor no membro inferior esquerdo durante a deambulação, claudicação, obrigando-a a sentar por alguns minutos para melhorar. Por orientação de um parente, tem procurado repousar com os membros inferiores elevados ao chegar em casa, entretanto não tem obtido bons resultados com essa manobra, referindo, inclusive, piora da dor. Ao exame do membro inferior esquerdo, nota-se úlcera profunda na região do maléolo medial, com bordas bem definidas, pálida, com áreas necróticas e sem tecidos de granulação. A região em torno da úlcera apresenta coloração eritematovinhosa.
Pegadinha central: localização medial sugere veia, mas a fisiologia da dor e o leito necrótico apontam artéria.
Elevação melhora estase venosa e piora isquemia arterial.
Úlcera arterial crônica requer avaliação vascular urgente, não apenas curativo.
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Contexto
A paciente apresenta doença arterial periférica com progressão para isquemia crônica ameaçadora do membro: claudicação prévia, dor intensa, piora ao elevar a perna e úlcera há 2 meses com necrose e ausência de granulação. O tabagismo é o principal fator de risco modificável.
A localização no maléolo medial é uma pegadinha, pois costuma lembrar úlcera venosa. A etiologia é definida pelo conjunto: úlcera arterial tende a ser profunda, pálida, seca, dolorosa, com bordas nítidas e tecido necrótico. A elevação reduz ainda mais a pressão de perfusão e piora a dor. A coloração eritematovinhosa pode representar rubor de dependência.
A Diretriz ACC/AHA de doença arterial periférica de 2024 recomenda confirmar isquemia com índice tornozelo-braquial e, em feridas, pressão do hálux ou avaliação de perfusão local quando necessário. Úlcera isquêmica exige encaminhamento vascular urgente para revascularização, controle de risco cardiovascular e cuidado da ferida. Compressão não deve ser aplicada antes de avaliar a circulação arterial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Linfedema produz aumento de volume, espessamento cutâneo e sinal de Stemmer, mas não explica claudicação, necrose e piora da dor com elevação.
B) Incorreta. Úlcera neuropática costuma ser pouco dolorosa, localizar-se em pontos de pressão plantar e apresentar calosidade periférica e perda de sensibilidade.
C) Correta (gabarito). Claudicação, dor isquêmica, piora com elevação e úlcera pálida e necrótica definem insuficiência arterial crônica complicada.
D) Incorreta. O maléolo medial favorece origem venosa, mas úlcera venosa costuma ter borda irregular, granulação, edema e melhora com elevação, o oposto dos sinais dominantes do caso.