Uma paciente de 28 anos, em pós parto imediato (seu terceiro parto vaginal), teve parto a termo rápido e a dequitação da placenta sem intercorrências. A revisão perineal foi realizada e estava normal, sem necessidade de sutura. Entretanto, 30 minutos após o parto, a paciente apresentou-se ansiosa e com queixa de tontura e de falta de ar. Ao exame físico, apresenta palidez e extremidades frias, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto e pressão arterial de 90 × 55 mmHg. O útero apresenta-se amolecido e quatro centímetros acima da cicatriz umbilical. A paciente apresenta sangramento vaginal intenso. Ela já possuía um acesso venoso, por meio do qual foi iniciada a expansão volumétrica com soro fisiológico aquecido.
Pegadinha central: ácido tranexâmico entra cedo e junto com uterotônicos, não depois deles.
Dose cobrada: 1 g intravenoso, com possibilidade de repetir 1 g.
Útero amolecido aponta para atonia; útero contraído com sangramento mantém suspeita de trauma.
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Contexto
Há hemorragia pós-parto imediata com choque e atonia uterina: sangramento intenso, útero amolecido e aumentado, taquicardia, hipotensão, palidez e extremidades frias. A atonia é o principal componente dos quatro T da hemorragia pós-parto: tônus, trauma, tecido e trombina.
O tratamento deve ocorrer em paralelo: pedir ajuda, massagear o útero, esvaziar a bexiga, administrar ocitocina e outros uterotônicos conforme contraindicações, obter acessos calibrosos, colher exames, aquecer fluidos e ativar protocolo transfusional quando necessário. A recomendação da OMS de 2017 é administrar ácido tranexâmico 1 g intravenoso durante cerca de 10 minutos, o mais cedo possível e até 3 horas após o parto, além do tratamento padrão. Uma segunda dose de 1 g pode ser dada se o sangramento continuar após 30 minutos ou reiniciar dentro de 24 horas.
O ácido tranexâmico reduz fibrinólise e é indicado independentemente de a hemorragia resultar de atonia ou laceração. Ele não substitui uterotônicos nem controle de fonte. Balão intrauterino, suturas compressivas, embolização e cirurgia são escalonados se o sangramento persistir.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O ácido tranexâmico deve ser iniciado, mas histerectomia não é a primeira intervenção. Ela fica reservada para hemorragia refratária quando medidas farmacológicas e conservadoras falham ou não são viáveis.
B) Correta (gabarito). A paciente deve receber ácido tranexâmico intravenoso imediatamente, associado a ocitocina e demais medidas para atonia e ressuscitação hemorrágica.
C) Incorreta. A ausência de laceração não contraindica ácido tranexâmico. A recomendação abrange hemorragia pós-parto por qualquer causa clínica relevante.
D) Incorreta. Não se espera uma hora nem a falha da ocitocina. O benefício é maior quando o ácido tranexâmico é administrado o mais cedo possível, dentro da janela de 3 horas.