Uma paciente com 26 anos de idade procura a unidade de saúde da família com quadro de febre de 39 °C há 3 dias, associada a cefaleia, intensa mialgia, náuseas e vômitos. Relata que não havia procurado atendimento antes, pois suspeitava de que fosse um quadro gripal, ou alguma intoxicação alimentar, porém, no dia da consulta, apareceu um exantema, principalmente em membros inferiores. Ao exame físico, a paciente encontra-se em regular estado geral, com temperatura de 38,5 °C, anictérica, acianótica, sem alterações às auscultas cardíaca e pulmonar, abdome sem alteração, apresentando exantema maculopapular no dorso, no abdome e mais intenso nos membros inferiores, acometendo a planta dos pés, em que se notam edema (+1/+4), além da presença de picadas em região de tornozelos e panturrilhas. Durante a investigação epidemiológica, a paciente afirma ter ido realizar trilha com o namorado na semana anterior em uma região de cachoeiras, onde acamparam.
Pegadinha central: suspeitou de febre maculosa, inicia doxiciclina antes da sorologia.
RIFI é pareada: fase aguda e nova amostra após 14 a 21 dias.
Exantema palmoplantar após exposição a carrapato é clássico, mas pode aparecer tardiamente ou faltar.
Não há quimioprofilaxia de rotina para contatos assintomáticos.
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Contexto
Febre aguda, cefaleia intensa, mialgia, náuseas, vômitos e exantema que predomina em membros inferiores e alcança plantas dos pés, após acampamento em área de mata e cachoeiras, formam quadro epidemiológico e clínico compatível com febre maculosa. As lesões em tornozelos e panturrilhas reforçam possível exposição a carrapatos. O exantema pode faltar no início e sua ausência não exclui doença grave.
O Ministério da Saúde orienta colher a primeira amostra para reação de imunofluorescência indireta nos primeiros dias da fase aguda e uma segunda amostra 14 a 21 dias depois. A confirmação sorológica depende de aumento de pelo menos quatro vezes no título entre as amostras pareadas. Como anticorpos podem estar ausentes na primeira semana, sorologia inicial negativa não afasta o diagnóstico.
O tratamento com doxiciclina deve começar imediatamente diante da suspeita, sem aguardar confirmação laboratorial, porque o atraso está associado a maior letalidade. Em adultos, utiliza-se em geral 100 mg a cada 12 horas, com duração definida pelo protocolo e pela evolução clínica. Não há transmissão habitual de pessoa para pessoa nem indicação de quimioprofilaxia para acompanhante assintomático; ele deve ser orientado a observar sintomas durante o período de incubação.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A conduta reúne sorologia pareada, início imediato de doxiciclina e vigilância clínica do namorado, sem profilaxia desnecessária.
B) Incorreta. Ceftriaxona não é o tratamento de escolha para febre maculosa e não deve ser usada profilaticamente em contato assintomático.
C) Incorreta. Uma única RIFI precoce pode ser negativa, o tratamento não pode esperar confirmação e doxiciclina profilática não é recomendada para quem apenas compartilhou a exposição.
D) Incorreta. A coleta inicial pode ser feita imediatamente e deve ser repetida. Além disso, ceftriaxona não substitui doxiciclina no tratamento empírico da suspeita.