Uma mulher de 28 anos encontra-se internada em hospital de atenção secundária com quadro sugestivo de pielonefrite aguda, secundária à nefrolitíase impactada no ureter direito, confirmada por tomografia de abdome. A despeito da analgesia potente e do uso de bloqueador alfa1-adrenérgico, a paciente evoluiu muito sintomática, surgindo febre e calafrios no segundo dia de internação. Seus níveis pressóricos estão em torno de 70 mmHg de pressão arterial média (PAM), mas ela encontra-se febril e taquipneica. Há evidências de disfunção renal e respiratória no escore SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).
Pegadinha central: antibiótico sem drenagem não resolve pielonefrite obstrutiva.
Duplo J e nefrostomia são opções de descompressão; o cálculo definitivo fica para depois da sepse.
Fluido, antibiótico e controle de foco ocorrem em paralelo.
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Contexto
Febre, calafrios, taquipneia e disfunção renal e respiratória em paciente com pielonefrite e cálculo ureteral impactado configuram sepse urinária com sistema coletor obstruído. Antibiótico não consegue esterilizar adequadamente um foco fechado sob pressão. A medida que modifica a causa é o controle de foco por descompressão urgente.
A Diretriz da European Association of Urology sobre urolitíase recomenda drenagem imediata por cateter ureteral duplo J ou nefrostomia percutânea, métodos considerados equivalentes em eficácia. A escolha depende de anatomia, estabilidade, recursos e experiência. A retirada definitiva do cálculo deve ser adiada até resolução da sepse.
As medidas não são sequenciais e excludentes. Culturas, antibiótico de amplo espectro com cobertura para bacilos Gram-negativos, cristaloide guiado por perfusão e monitorização devem começar em paralelo. Vasopressor, preferencialmente noradrenalina, é indicado se a pressão arterial média permanecer abaixo de 65 mmHg durante ou após reposição adequada. A PAM atual de cerca de 70 mmHg não elimina hipoperfusão, mas não torna vasopressor a prioridade sobre a drenagem.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Fluidos fazem parte da ressuscitação, mas expansão indiscriminadamente generosa pode causar sobrecarga e não elimina a obstrução infectada. A reposição deve ser individualizada e acompanhada de controle de foco.
B) Correta (gabarito). A descompressão urgente do ureter por duplo J ou nefrostomia é indispensável para drenar urina infectada e controlar a fonte da sepse.
C) Incorreta. Vasopressor é indicado se a PAM permanecer abaixo da meta apesar de reposição ou se houver choque profundo. Ele não substitui a drenagem do foco obstruído.
D) Incorreta. Urosepse é causada predominantemente por bacilos Gram-negativos. A terapia deve refletir flora urinária e resistência local, não concentrar-se basicamente em Gram-positivos multirresistentes.