Um paciente de 87 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e de fibrilação atrial, comparece à unidade de emergência de um hospital terciário sentindo dor abdominal incapacitante e apresentando distensão abdominal há 1 dia. Ele relata que, por motivos de esquecimento, não toma seus medicamentos há, aproximadamente, 1 semana. Ao exame físico, apresenta regular estado geral, facies de dor, palidez, sudorese, desidratado. Abdome plano, levemente distendido, com dor difusa à palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal. Restante do exame sem alterações.
A pegadinha é esperar peritonite. Dor desproporcional em paciente com fibrilação atrial é isquemia mesentérica até prova em contrário.
Angiotomografia deve ser solicitada cedo.
Lactato normal não exclui isquemia inicial.
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Contexto
Dor abdominal súbita e incapacitante com exame inicialmente pouco exuberante em idoso com fibrilação atrial sem medicação sugere isquemia mesentérica aguda por embolia arterial. A expressão clássica é dor desproporcional aos achados físicos. Sinais peritoneais surgem mais tarde, quando já existe necrose transmural.
A angiotomografia de abdome com contraste arterial e venoso é o exame de escolha por demonstrar oclusão, perfusão da parede, pneumatose, gás portal e diagnósticos alternativos. A creatinina não deve atrasar o exame quando a suspeita é alta, porque o risco de perda intestinal e morte supera o risco habitual do contraste. Lactato e desidrogenase lática podem estar normais no início e não excluem a doença.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Radiografia pode ser normal ou mostrar apenas distensão inespecífica e não avalia os vasos mesentéricos.
B) Incorreta. Desidrogenase lática é inespecífica e costuma elevar-se tardiamente, sem capacidade para confirmar ou excluir isquemia.
C) Correta (gabarito). Angiotomografia combina alta acurácia, rapidez e avaliação simultânea dos vasos e da viabilidade intestinal.
D) Incorreta. Doppler é limitado por gás, obesidade, dor e dependência do operador, sendo inadequado como principal exame na emergência.