Leishmanioses
Um homem de 19 anos, previamente hígido, vem à consulta na unidade de saúde relatando o surgimento, há algumas semanas, de lesão única na mão direita. Inicialmente, a lesão era como pápula, que aumentou progressivamente até ficar com o aspecto atual. O paciente é militar, pardo, servindo na floresta amazônica, solteiro, natural de Belém do Pará. Ele nega dor. Ao exame, a lesão apresenta consistência firme e o aspecto como mostrado na imagem.
Pegadinha central: úlcera indolor em moldura, com borda infiltrada, em área endêmica sugere leishmaniose cutânea.
A amostra diagnóstica deve ser obtida da borda ativa da lesão, onde há maior chance de encontrar o parasito.
Antes de antimonial sistêmico, lembre toxicidade cardíaca, hepática, renal e pancreática.
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Contexto
A imagem mostra uma úlcera arredondada, indolor, com bordas elevadas e infiltradas e fundo relativamente limpo. Somam-se a evolução lenta, a localização em área exposta e a permanência na floresta amazônica, região de transmissão. O conjunto é clássico de leishmaniose tegumentar na forma cutânea localizada.
O diagnóstico deve, sempre que possível, ser confirmado por demonstração do parasito em exame direto de material da borda, histopatologia, cultura ou método molecular. A escolha terapêutica depende da espécie provável, número, tamanho e localização das lesões, risco de acometimento mucoso, idade e comorbidades. O Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar do Ministério da Saúde mantém o antimoniato de N-metilglucamina entre os tratamentos sistêmicos de referência.
Para a forma cutânea tratada sistemicamente, utiliza-se em geral 10 a 20 mg de Sb5+/kg/dia por 20 dias, com cálculo em antimônio pentavalente e monitorização clínica, eletrocardiográfica, hepática, renal e pancreática. Esquemas locais, anfotericina B ou miltefosina podem ser preferidos em situações específicas, mas não aparecem entre as alternativas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Paracoccidioidomicose costuma envolver pulmões e mucosa oral com lesões dolorosas de aspecto moriforme. Itraconazol é opção terapêutica nessa micose, mas o padrão clínico e epidemiológico da lesão isolada favorece leishmaniose.
B) Incorreta. Carcinoma espinocelular pode ulcerar e infiltrar, porém é muito menos provável em um jovem de 19 anos com poucas semanas de evolução e exposição epidemiológica típica. Uma úlcera crônica atípica ou refratária exigiria biópsia para excluir neoplasia.
C) Incorreta. Hanseníase costuma produzir máculas, placas ou nódulos com alteração de sensibilidade, anidrose e possível espessamento neural. A poliquimioterapia citada seria usada em formas multibacilares, não em uma úlcera típica de leishmaniose.
D) Correta (gabarito). A epidemiologia amazônica e a úlcera indolor com borda elevada apontam leishmaniose tegumentar. O antimoniato de N-metilglucamina é o tratamento esperado pela referência da questão.