Uma mulher com 35 anos iniciou quadro de tremores, irritabilidade, aumento de apetite com perda de peso de 8 kg em 2 meses. Notou que houve aumento da região cervical e que os olhos ficaram mais evidentes. No mesmo período, relata palpitações e aumento do número de evacuações diárias. No exame físico, apresenta fácies basedowniana, pele aveludada e com sudorese profusa, frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto, tremores de extremidades, pressão arterial de 140 × 70 mmHg e tireoide aumentada cerca de 3 vezes o tamanho normal, com superfície lisa e presença de frêmito. Nos exames complementares, observou-se T4 livre: 5,6 ng/dL (valor de referência [VR]: 0,9-1,8), TSH < 0,01 mU/L (VR: 0,4 - 4,5).
Pegadinha central: betabloqueador trata sintomas; tionamida trata síntese hormonal.
Metimazol é preferido na maioria dos casos; propiltiouracil fica para situações como primeiro trimestre gestacional e tempestade tireotóxica.
Oftalmopatia ativa torna radioiodo menos atraente e pode exigir proteção com corticoide se escolhido.
Febre ou dor de garganta em uso de metimazol exige suspender e solicitar hemograma.
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Contexto
Perda de peso com apetite aumentado, tremor, sudorese, taquicardia, aumento das evacuações, bócio difuso com frêmito e oftalmopatia formam quadro típico de doença de Graves. Autoanticorpos contra o receptor de TSH estimulam de forma contínua a tireoide, elevando T4 e T3 e suprimindo o TSH. O frêmito decorre da hipervascularização da glândula, e a oftalmopatia resulta de inflamação autoimune orbitária, não apenas do excesso hormonal.
O tratamento inicial precisa controlar produção hormonal e manifestações adrenérgicas. Metimazol, ou tiamazol, inibe a tireoperoxidase e reduz organificação e acoplamento do iodo. Com T4 livre superior a três vezes o limite alto, 30 mg ao dia é uma dose inicial plausível. Propranolol reduz palpitação, tremor e taquicardia e, em doses suficientes, também diminui parcialmente a conversão periférica de T4 em T3.
A American Thyroid Association mantém metimazol como tionamida preferencial na maioria das pessoas não gestantes. Antes ou logo após o início, avaliam-se hemograma e função hepática. Febre ou odinofagia exigem suspensão e hemograma urgente pelo risco de agranulocitose. Radioiodo é opção definitiva, mas pode piorar oftalmopatia ativa e não é a melhor escolha imediata entre as alternativas para esta paciente sintomática com sinais oculares.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Levotiroxina adiciona hormônio tireoidiano e agravaria a tireotoxicose. Betabloqueador controla sintomas, mas não corrige o excesso de síntese hormonal.
B) Correta (gabarito). Metimazol trata a produção hormonal e propranolol controla rapidamente as manifestações adrenérgicas, compondo a melhor terapia inicial do caso.
C) Incorreta. Radioiodo pode ser tratamento definitivo, mas não oferece controle imediato da síntese e é menos favorável na presença de oftalmopatia. Atenolol isolado antes do efeito do radioiodo não resolve adequadamente a tireotoxicose intensa.
D) Incorreta. Propranolol melhora sintomas, mas radioiodo sem planejamento do controle hormonal e da oftalmopatia não é a melhor opção inicial apresentada.