Um paciente com 65 anos foi admitido em unidade de terapia intensiva por sepse de origem pulmonar. Evolui com insuficiência respiratória e hipotensão refratária à expansão volumétrica, com necessidade de entubação orotraqueal e de drogas vasoativas. Foi indicada a obtenção de acesso venoso central em veia subclávia. Após a inserção do cateter, o paciente apresentou hipoxemia inexplicável e colapso cardiocirculatório. A suspeita é de embolia aérea.
Pegadinha central: não retire automaticamente o cateter que pode permitir aspiração do ar.
Manobra de Durant: lateral esquerdo mais Trendelenburg.
Oxigênio a 100% acelera a redução da bolha ao diminuir sua fração de nitrogênio.
Colapso exige suporte e reanimação imediatos; posicionamento não substitui ABC.
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Contexto
Embolia venosa aérea ocorre quando ar entra na circulação venosa e alcança o coração direito e a circulação pulmonar. Durante manipulação de cateter central, o risco aumenta se a conexão fica aberta, se o paciente inspira profundamente ou se a pressão venosa central está baixa. Um grande volume pode formar uma barreira gasosa no ventrículo direito, elevar abruptamente a resistência pulmonar, reduzir o enchimento do coração esquerdo e causar hipoxemia e colapso.
A abordagem imediata inclui impedir nova entrada de ar, ocluir a conexão, administrar oxigênio a 100%, oferecer suporte hemodinâmico e iniciar reanimação se necessário. A manobra de Durant posiciona o paciente em decúbito lateral esquerdo e Trendelenburg, buscando manter o ar no ápice do ventrículo direito e afastá-lo da via de saída pulmonar. Se o cateter já está com a ponta próxima ao átrio direito, pode-se tentar aspirar o ar por ele.
O posicionamento e a aspiração têm base fisiológica e não devem atrasar ressuscitação. Oxigenoterapia hiperbárica é considerada principalmente quando há embolia arterial, déficit neurológico persistente ou comprometimento grave apesar das medidas iniciais.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Procedimento endovascular sob radioscopia não é a primeira resposta a um colapso imediatamente após cateterização. As medidas à beira do leito devem começar em segundos.
B) Incorreta. Toracotomia e punção cardíaca direta são desproporcionais e não constituem manejo inicial padrão da embolia venosa aérea por cateter.
C) Correta (gabarito). Deve-se colocar o paciente em Trendelenburg e decúbito lateral esquerdo, administrar oxigênio e tentar aspirar o ar pelo próprio cateter central, se sua posição permitir.
D) Incorreta. Nova punção subclávia contralateral adiciona risco e não remove o ar já presente. O cateter existente é a via potencialmente útil para aspiração.