Um homem com 78 anos, acamado há meses em função de quadro demencial avançado, chega à unidade de emergência com quadro de rebaixamento do nível de consciência, febre e hipotensão arterial. Segundo familiares, o paciente vem apresentando tosse desde a ocorrência, há 3 dias, de episódio compatível com broncoaspiração durante tentativa de alimentação por via oral. Relatam que, nos últimos 2 dias, ele passou a se mostrar mais apático, não interagindo minimamente com os familiares, nem aceitando alimentação e que, no dia de hoje, surgiu febre e a acompanhante aferiu pressão arterial de 90 × 60 mmHg, uma queda de cerca de 40 mmHg na pressão sistólica em relação ao parâmetro habitual do paciente. Ao exame físico, é confirmada hipotensão arterial sistêmica (88 × 48 mmHg), além de sonolência (escore de coma de Glasgow de 9 pontos), desidratação (+2/+4), descoramento de mucosas (+1/+4), taquicardia (120 batimentos por minuto), taquipneia (26 incursões respiratórias por minuto) e presença de roncos difusos, com estertores crepitantes na base direita. Exames laboratoriais iniciais revelam anemia (hemoglobina de 8,5 g/dL - valor de referência [VR]: 13-17 g/dL), elevação de creatinina (2,3 mg/dL - VR: 0,8-1,2 mg/dL), ureia (102 mg/dL - VR: 20-40 mg/dL) e lactato (5,1 mmol/L - VR: <= 2,0 mmol/L), além de acidose metabólica e hipoxemia. São colhidas hemoculturas. O paciente é monitorizado adequadamente, submetido a oferta suplementar de oxigênio, e inicia-se o tratamento indicado para o quadro clínico que apresenta.
Pegadinha central: lactato de 5,1 mmol/L com hipotensão pede ressuscitação com cristaloide, não diálise ou transfusão automática.
Choque séptico só é definido após volume adequado quando ainda são necessários vasopressores e o lactato permanece acima de 2 mmol/L.
Noradrenalina é o vasopressor de primeira linha se a hipotensão persistir.
Em idosos, volume é precoce, mas deve ser reavaliado em pequenos ciclos para evitar sobrecarga.
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Contexto
O quadro combina foco infeccioso pulmonar após broncoaspiração com disfunções orgânicas agudas: hipotensão, alteração de consciência, injúria renal, hipoxemia, acidose metabólica e lactato de 5,1 mmol/L. Isso caracteriza sepse com hipoperfusão grave e alta probabilidade de choque séptico. A definição formal de choque séptico exige necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L apesar de reposição volêmica adequada.
A Surviving Sepsis Campaign 2026 recomenda iniciar ressuscitação imediatamente e usar cristaloides como fluido de primeira linha, preferindo soluções balanceadas em muitos pacientes. Para hipoperfusão induzida por sepse ou choque, sugere-se pelo menos 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, sempre com reavaliação frequente de perfusão, congestão e resposta dinâmica, especialmente em idosos. Se a hipotensão persistir, inicia-se noradrenalina, sem esperar completar volumes excessivos. Culturas devem ser colhidas antes do antibiótico quando isso não atrasar o tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Creatinina de 2,3 mg/dL isoladamente não indica hemodiálise imediata. A prioridade é corrigir hipoperfusão; terapia renal substitutiva fica para hipercalemia refratária, acidose grave refratária, sobrecarga volêmica, complicações urêmicas ou outras indicações definidas.
B) Correta (gabarito). Hipotensão e lactato acima de 4 mmol/L exigem resgate volêmico precoce com cristaloides, associado a antibiótico e monitorização da resposta. Persistindo hipotensão, deve-se acrescentar vasopressor.
C) Incorreta. Hemoglobina de 8,5 g/dL, sem hemorragia ativa ou isquemia demonstrada, não torna transfusão a medida prioritária. Em pacientes críticos estáveis, utiliza-se em geral estratégia restritiva, frequentemente com limiar próximo de 7 g/dL.
D) Incorreta. Glicocorticoide não é a primeira intervenção. Hidrocortisona pode ser considerada no choque séptico com necessidade persistente de vasopressor apesar de volume e vasopressão adequados.