Uma adolescente de 14 anos procura uma unidade básica de saúde com queixa de cefaleia. Ela conta que, durante a prova de matemática, apresentou dificuldade para enxergar os enunciados; ela descreve que via "imagens brilhantes" e que, a seguir, a visão dela ficou como uma mancha escura e passou a ter dor de cabeça. Depois de 30 minutos, a visão se normalizou. A menina tentou continuar a prova, mas a dor na lateral da cabeça começou a latejar e piorou. Em seguida, teve vontade de vomitar e precisou sair da sala às pressas. Ela diz que nunca teve isso antes e que os sons mais fortes estão muito desconfortáveis. A paciente nega o uso de anticoncepcional oral. Ao exame físico, está pálida, sudoréica, nauseada e com dor. Com relação aos sinais vitais, apresenta pressão arterial de 110 × 70 mmHg; frequência cardíaca de 96 batimentos por minuto; frequência respiratória de 14 incursões respiratórias por minuto; e temperatura axilar de 36,9 °C. Não há sinais neurológicos focais, nem sinais meníngeos, e o exame de fundo de olho revela pulso venoso espontâneo presente.
Pegadinha central: aura visual típica dura de 5 a 60 minutos, mas um único episódio não fecha enxaqueca com aura definitiva pela ICHD-3.
Sintomas positivos que evoluem gradualmente favorecem aura; déficit súbito máximo no início exige pensar em evento vascular.
Neuroimagem é guiada por sinais de alarme, não pela intensidade isolada da dor.
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Contexto
A questão foi anulada no gabarito oficial. O fenômeno visual positivo, descrito como imagens brilhantes, seguido de escotoma totalmente reversível por 30 minutos e de cefaleia unilateral pulsátil com náusea e fonofobia é clinicamente compatível com enxaqueca com aura visual.
A ICHD-3 define aura típica como sintoma visual, sensitivo ou de linguagem totalmente reversível, com características como progressão gradual, duração individual de 5 a 60 minutos e cefaleia durante a aura ou até 60 minutos depois. Para o diagnóstico definitivo de enxaqueca com aura, são necessários pelo menos dois ataques. Como este foi o primeiro episódio, o enquadramento mais rigoroso seria provável enxaqueca com aura, o que ajuda a entender a anulação.
Não há início explosivo, febre, rigidez de nuca, déficit focal persistente, papiledema ou alteração do nível de consciência. O pulso venoso espontâneo presente torna hipertensão intracraniana importante menos provável, embora nenhum achado isolado a exclua com certeza. Em adolescente com história típica e exame neurológico normal, neuroimagem urgente não é rotineiramente indicada, mas evolução atípica ou novos sinais de alarme mudariam a conduta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tumor cerebral costuma produzir cefaleia progressiva, sinais focais, convulsões, vômitos recorrentes ou sinais de hipertensão intracraniana. A aura reversível seguida de cefaleia migranosa não sustenta imagem urgente por essa hipótese.
B) Mais compatível clinicamente, mas sem gabarito oficial. O tratamento sintomático e o acompanhamento seriam adequados para provável enxaqueca com aura. A expressão diagnóstica definitiva é discutível porque houve apenas um ataque, enquanto a ICHD-3 exige pelo menos dois.
C) Incorreta. Hemorragia subaracnóidea provoca cefaleia súbita e máxima em segundos ou minutos, frequentemente descrita como a pior da vida, podendo acompanhar rigidez de nuca, vômitos e alteração neurológica. Não é o padrão gradual e reversível apresentado.
D) Incorreta. Hipertensão intracraniana costuma causar cefaleia progressiva, vômitos, papiledema e, por vezes, paralisia do sexto nervo. O fundo de olho e o exame neurológico não mostram esses sinais.