Um homem com 45 anos, em uso de anti-inflamatório não hormonal há 20 dias devido a tendinite de ombro esquerdo, chega ao pronto-socorro com quadro de melena há 24 horas, de moderado volume, associado a epigastralgia intensa e mal-estar. Nega doenças preexistentes. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, consciente, orientado, com mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas (+1/+4), fácies atípica, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto, pressão arterial de 120×80 mmHg, abdome flácido, com ruídos hidroaéreos aumentados, dor à palpação de epigástrio. Os resultados de seus exames complementares apresentaram: hemácias: 4.500.000; hemoglobina: 13%; hematócrito: 39%; leucócitos: 4.400; plaquetas: 220.000; INR: 1,2 (valor de referência [VR]: 1-1,4); ureia: 45 mg/dl (VR: 16-40), creatina: 1,2 mg/dL (VR: 0,7-1,3); Potássio: 5,4 mEq/L (VR: 3,5-5,5); tipagem sanguínea: A+, endoscopia digestiva alta com erosões agudas de mucosa gástrica em região de antro e bulbo.
Pegadinha central: melena não significa transfusão automática; transfunde-se pelo estado clínico e pela hemoglobina, não pela cor das fezes.
Em HDA sem isquemia ou choque persistente, o limiar transfusional costuma ser cerca de 7 g/dL.
Plasma corrige coagulopatia relevante; plaquetas são indicadas diante de plaquetopenia importante ou disfunção selecionada.
AINE deve ser suspenso e a proteção com IBP instituída.
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Contexto
Melena após 20 dias de anti-inflamatório não esteroidal, epigastralgia e endoscopia com erosões de antro e bulbo caracterizam hemorragia digestiva alta não varicosa por lesão gastroduodenal associada a AINE. O paciente está hemodinamicamente estável, com hemoglobina de 13 g/dL, plaquetas de 220.000 e INR de 1,2, sem indicação laboratorial de hemocomponentes.
A abordagem inicial inclui avaliação de via aérea e perfusão, acesso venoso, dieta zero, suspensão do AINE, reposição cristalóide conforme necessidade, tipagem e monitorização seriada. Inibidor da bomba de prótons reduz atividade ácida e favorece estabilidade do coágulo e cicatrização. A Diretriz ACG de Sangramento Digestivo Alto de 2021 recomenda estratégia transfusional restritiva, em geral com concentrado de hemácias quando hemoglobina está abaixo de 7 g/dL, ajustando o limiar em isquemia, choque persistente ou comorbidades específicas. O valor inicial de hemoglobina pode não refletir toda a perda aguda, por isso deve ser reavaliado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Plaquetas normais e INR de 1,2 não justificam plaquetas nem plasma fresco congelado. Plasma é reservado a coagulopatia clinicamente relevante, não a INR normal.
B) Incorreta. Hemoglobina de 13 g/dL e estabilidade hemodinâmica afastam transfusão imediata. Transfundir sem indicação aumenta riscos e não trata a lesão da mucosa.
C) Correta (gabarito). Entre as opções, a conduta apropriada é suporte com cristaloide conforme perfusão e uso de IBP, associado à suspensão do AINE e vigilância clínica.
D) Incorreta. Não há anemia grave, trombocitopenia nem choque que indiquem concentrado de hemácias ou plaquetas. A reposição volêmica deve ser proporcional à necessidade, sem transfusão empírica.