Uma mulher de 45 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor abdominal há 3 dias em região epigástrica e hipocôndrio direito, de intensidade crescente, associada a náusea e vômitos. Refere sudorese e calafrios, porém não aferiu temperatura corporal. Além disso, apresenta urina de coloração escurecida. A paciente nega episódios anteriores e não possui antecedentes pessoais relevantes. Ao exame físico, apresenta regular estado geral, corada e hidratada; ictérica 2+/4+; frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto; pressão arterial de 110 × 70 mmHg; saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente; frequência respiratória de 23 incursões respiratórias por minuto; e temperatura axilar de 38,5 °C; abdome doloroso à palpação em região epigástrica e em hipocôndrio direito. Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar de paredes finas, com múltiplos pequenos cálculos em seu interior, e moderada dilatação de vias biliares, sem evidência de fator obstrutivo ao método; fígado e pâncreas estavam sem alterações.
Pegadinha central: antibiótico é imediato, mas colangite grau II ou III exige também drenagem biliar precoce ou urgente.
Ultrassom sem cálculo no colédoco não exclui coledocolitíase quando há dilatação e colestase.
Tríade de Charcot identifica o diagnóstico; hipotensão e alteração do sensório compõem a pêntade de Reynolds e sugerem doença grave.
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Contexto
A paciente apresenta colangite aguda: febre, dor em hipocôndrio direito e icterícia formam a tríade de Charcot, enquanto a bilirrubina direta elevada, a fosfatase alcalina e a GGT muito aumentadas demonstram colestase. A dilatação das vias biliares fornece evidência de obstrução, mesmo que o cálculo não tenha sido visualizado pela ultrassonografia. Pequenos cálculos vesiculares favorecem coledocolitíase transitória ou não identificada pelo método.
Pelos critérios das Tokyo Guidelines 2018, o diagnóstico definitivo combina um achado de inflamação sistêmica, um de colestase e um de imagem. Ela preenche os três domínios. Além disso, tem pelo menos dois critérios de gravidade moderada, leucócitos acima de 12.000/mm3 e bilirrubina total de 5 mg/dL ou mais, o que caracteriza grau II.
A abordagem imediata inclui monitorização, reposição volêmica, coleta de hemoculturas quando isso não atrasar o tratamento e antibioticoterapia intravenosa com cobertura para enterobactérias e outros agentes biliares. Como o quadro é grau II, a recomendação atual não termina no antibiótico: deve-se providenciar drenagem biliar precoce, preferencialmente por CPRE, após estabilização inicial.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A hipótese é colangite aguda, e o antibiótico intravenoso é uma medida imediata obrigatória. A alternativa é a melhor entre as oferecidas, embora seja incompleta para a recomendação atual, pois esta paciente também deve ser encaminhada para drenagem biliar precoce por CPRE.
B) Incorreta. A vesícula tem parede fina, sem achados ultrassonográficos de colecistite. Papilotomia pode integrar a CPRE quando há cálculo ou necessidade de acesso à via biliar, mas o diagnóstico proposto na alternativa está errado e o procedimento não substitui estabilização e antibiótico.
C) Incorreta. Colecistostomia percutânea drena a vesícula e é reservada principalmente para colecistite aguda em paciente sem condição cirúrgica. Na colangite, o alvo é a via biliar obstruída, geralmente por drenagem endoscópica.
D) Incorreta. Colecistectomia com exploração da via biliar não é a primeira ação em uma infecção biliar sistêmica. Primeiro controlam-se sepse e obstrução; a colecistectomia é programada depois, conforme a causa e a evolução.