Uma lactente com 6 meses, nascida a termo, sem doenças prévias, encontra-se em consulta médica de puericultura. A mãe refere uso de leite de cabra in natura exclusivo na alimentação da criança desde o nascimento. Ao exame físico, a criança apresenta palidez cutâneo-mucosa importante e língua lisa. Foi solicitado hemograma, que apresentou anemia macrocítica, neutropenia com hipersegmentação de neutrófilos e plaquetopenia. Ampliada a investigação, o mielograma apresentou-se normal.
Pegadinha central: pancitopenia não significa obrigatoriamente aplasia ou leucemia; deficiência megaloblástica também reduz todas as linhagens.
Neutrófilo hipersegmentado mais macrocitose aponta para B12 ou folato.
Nunca trate possível deficiência de B12 somente com ácido fólico.
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Contexto
Anemia macrocítica, glossite, neutrófilos hipersegmentados e redução das três linhagens hematológicas caracterizam hematopoiese megaloblástica. A síntese inadequada de DNA atrasa a maturação nuclear de precursores da medula, produzindo macrocitose, eritropoiese ineficaz, neutropenia e plaquetopenia. O mielograma sem infiltração ou aplasia afasta causas medulares estruturais importantes.
Leite de cabra in natura não é alimento completo para lactentes. Possui baixo teor de folato e pode contribuir para deficiência de vitamina B12 conforme a alimentação materna, o processamento e a ausência de fortificação. Além disso, expõe a infecções e não substitui leite materno ou fórmula infantil apropriada.
Antes de administrar apenas ácido fólico, deve-se colher vitamina B12, folato, reticulócitos e marcadores de hemólise ineficaz quando isso não atrasar o tratamento. Folato isolado pode corrigir a anemia e permitir progressão de dano neurológico por deficiência de B12. Por isso, diante de deficiência combinada ou ainda não diferenciada, repõem-se vitamina B12 e folato, além da correção dietética.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Vitamina E e iodo não corrigem a falha de síntese de DNA responsável pela megaloblastose.
B) Correta (gabarito). Vitamina B12 e folato são os cofatores relacionados ao quadro megaloblástico e devem ser repostos, evitando tratamento exclusivo com folato antes de excluir deficiência de B12.
C) Incorreta. Zinco e vitamina C podem participar de nutrição e absorção de ferro, mas não revertem neutrófilos hipersegmentados e macrocitose megaloblástica.
D) Incorreta. Deficiência de ferro causa habitualmente anemia microcítica e hipocrômica. Vitamina A não trata a alteração de síntese de DNA descrita.