Uma paciente de 70 anos foi submetida a histerectomia total transabdominal há 3 meses por prolapso uterino completo. Procura atendimento, com história de perda involuntária de líquido pelo canal vaginal, progressiva, há pouco mais de 2 meses. A micção é normal. A ultrassonografia de pelve demonstra coleção líquida perivesical.
Pegadinha central: urina pela vagina mais micção normal aponta para ureterovaginal, não para incontinência urinária comum.
Histerectomia é contexto clássico de lesão ureteral iatrogênica.
O teste com corante avalia comunicação vesical; se negativo apesar de líquido urinário vaginal, investigue o ureter.
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Contexto
Perda contínua de líquido claro pela vagina após histerectomia indica comunicação entre o trato urinário e o canal vaginal. O dado discriminador é a micção voluntária preservada: a paciente continua esvaziando normalmente a bexiga, mas perde urina adicional proveniente do ureter lesionado, padrão clássico de fístula ureterovaginal.
A lesão ureteral pode não ser reconhecida durante a cirurgia. Obstrução, ligadura, isquemia ou secção parcial leva a extravasamento, urinoma pélvico e posterior fistulização para a cúpula vaginal. A coleção perivesical descrita pode representar urinoma. Fístula vesicovaginal também causa perda contínua, mas tende a reduzir o volume da micção uretral, conforme o tamanho e a localização da comunicação.
A investigação costuma incluir dosagem de creatinina no líquido vaginal, teste com corante vesical, cistoscopia e imagem do trato urinário superior. Urotomografia, pielografia retrógrada ou pielografia anterógrada localizam o ureter acometido e orientam cateterização, nefrostomia ou reconstrução.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Incompetência do assoalho pélvico causa incontinência pela uretra, principalmente aos esforços, e não saída persistente de líquido pelo canal vaginal após cirurgia.
B) Incorreta. Abscesso pélvico costuma produzir febre, dor, leucocitose e coleção de conteúdo inflamatório. Não explica perda progressiva de líquido claro com micção normal.
C) Incorreta. Seroma é uma coleção estéril pós-operatória e, em regra, não mantém comunicação contínua com a vagina. O padrão urinário aponta para lesão do trato urinário.
D) Correta (gabarito). A combinação de histerectomia recente, perda vaginal contínua, micção preservada e coleção compatível com urinoma torna a fístula ureterovaginal a hipótese principal.