Um homem de 67 anos comparece à consulta de rotina. Diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 12 meses, em uso regular de metformina 500 mg de 12 em 12 horas. Possui história prévia de infarto agudo do miocárdio há 5 anos. Comparece à consulta de acompanhamento com exames laboratoriais de controle recentes, que apresentam resultados semelhantes aos exames anteriores, realizados há 3 e há 6 meses.
A pegadinha é decidir apenas pela HbA1c. Doença cardiovascular ou renal indica iSGLT2 pelo benefício de órgão-alvo.
Albuminúria deve ser confirmada preferencialmente pela relação albumina-creatinina.
Infarto prévio também exige estatina de alta intensidade e prevenção cardiovascular global.
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Contexto
O paciente tem diabetes tipo 2, infarto prévio e albuminúria persistentemente elevada, portanto apresenta risco cardiovascular e renal muito alto. O PCDT de Diabete Melito Tipo 2 de 2026 e diretrizes internacionais recomendam inibidor de SGLT2 em pessoas com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, independentemente de a hemoglobina glicada estar próxima da meta.
Esses fármacos reduzem hospitalização por insuficiência cardíaca e retardam perda de função renal. A taxa de filtração de aproximadamente 75 mL/min/1,73 m² permite seu uso. A albuminúria idealmente deve ser quantificada pela relação albumina-creatinina urinária, porque concentração em mg/L varia com a diluição da urina. Também devem ser garantidos bloqueio do sistema renina-angiotensina quando indicado, estatina de alta intensidade, controle pressórico e cessação do tabagismo.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Proteinúria de 24 horas não é necessária como próximo passo de rotina quando se pode confirmar albuminúria pela relação albumina-creatinina. Manter apenas metformina perde oportunidade de proteção cardiorrenal.
B) Incorreta. Acompanhamento sem intensificação é insuficiente diante de infarto prévio e dano renal sugerido por albuminúria persistente.
C) Incorreta. Hemoglobina glicada de 7,2% sem sintomas catabólicos ou hiperglicemia grave não exige insulinização imediata. Insulina controla glicose, mas não oferece o mesmo benefício cardiorrenal específico.
D) Correta (gabarito). Associar um inibidor de SGLT2 à metformina é a estratégia que melhor reduz risco cardiovascular e progressão renal nesse perfil.