Uma paciente com 54 anos, G2 P1 C1, com ligadura tubárea bilateral, comparece à consulta ambulatorial com queixa de fogachos, sudorese noturna, insônia, queda da libido, secura vaginal, fadiga e falta de concentração. Sem outras queixas em seu histórico, verifica-se registro de: menarca aos 13 anos; menopausa aos 50 anos; e de tabagismo (consumo de 10 cigarros/dia) desde os 20 anos, além de história patológica pregressa de hipertensão arterial crônica, em uso de losartana 50mg/dia, com bom controle, e história patológica familiar de osteoporose e diabetes mellitus (mãe), hipertensão arterial e infarto agudo do miocárdio aos 60 anos de idade (pai). A paciente apresenta resultados de exames realizados há 6 meses: mamografia digital bilateral: BIRADS1; Ultrassonografia transvaginal: útero de 40 cm3, endométrio homogêneo e de 3 mm de espessura, ovários atróficos; exames laboratoriais: sem alterações. Ao exame físico, observa-se: índice de massa corpórea: 26,4 kg/m2; pressão arterial: 110 x 70 mmHg; hipotrofia em vagina e colo.
Mulher com útero nunca recebe estrogênio sistêmico sem proteção progestagênica.
Menos de 60 anos e menos de 10 anos da menopausa é a janela de melhor benefício e risco.
Tabagismo favorece via transdérmica, mas exige intervenção para cessação.
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Contexto
Mulher de 54 anos, há 4 anos na menopausa, com fogachos, sudorese noturna, insônia e síndrome geniturinária, sem contraindicação absoluta, é boa candidata a terapia hormonal sistêmica. A posição da North American Menopause Society de 2022 considera a relação benefício e risco favorável para mulheres sintomáticas com menos de 60 anos ou menos de 10 anos desde a menopausa.
Como o útero está presente, o estrogênio deve ser associado a progestagênio para impedir hiperplasia e câncer endometrial. Estradiol transdérmico evita primeira passagem hepática e tende a exercer menor efeito sobre coagulação e triglicerídeos que a via oral. Progesterona micronizada apresenta perfil metabólico e mamário favorável em comparação com alguns progestagênios sintéticos.
Tabagismo não é contraindicação absoluta, mas aumenta risco cardiovascular e trombótico, tornando cessação prioritária e favorecendo a via transdérmica. Antes de prescrever, devem ser revistos risco cardiovascular, história de trombose, câncer hormônio-dependente, sangramento inexplicado e doença hepática. Estrogênio vaginal pode ser acrescentado se secura e dispareunia persistirem apesar da terapia sistêmica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estriol vaginal trataria apenas sintomas locais e não controlaria adequadamente fogachos e sudorese. Não existe razão para proibir terapia sistêmica.
B) Incorreta. A combinação pode aliviar sintomas, mas estradiol oral é menos favorável em tabagista, e noretindrona não oferece o mesmo perfil da progesterona micronizada.
C) Incorreta. Mudanças de estilo de vida são úteis, porém insuficientes diante de sintomas vasomotores e geniturinários relevantes sem contraindicação hormonal.
D) Correta (gabarito). Estradiol transdérmico trata sintomas sistêmicos com menor impacto hepático, e progesterona micronizada protege o endométrio.