Um paciente com 67 anos, 72kg, há 1 ano foi nefrectomizado à direita por via laparoscópica. Há 4 meses, observou abaulamento suprapúbico, à direita, com cerca de 8 cm x 5 cm, que piora à manobra de Valsalva. Será submetido à cirurgia eletiva. Apresenta antecedente pessoal de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, controlados com uso de medicação. Creatinina sérica de 0,7 mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,3 mg/dL).
Profilaxia protege o momento da incisão e termina no fechamento, não vira tratamento pós-operatório.
Cefazolina: 2 g para menos de 120 kg e 3 g para 120 kg ou mais.
Redose após cerca de 4 horas ou grande perda sanguínea, geralmente repetindo a dose completa.
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Contexto
O abaulamento que aumenta com Valsalva após cirurgia laparoscópica caracteriza hérnia incisional em portal. A correção eletiva com uso provável de tela é cirurgia limpa com implante de corpo estranho, situação em que se utiliza profilaxia contra flora cutânea, principalmente Staphylococcus aureus e estreptococos.
Para adulto com menos de 120 kg e função renal preservada, a profilaxia atual é cefazolina 2 g intravenosa nos 60 minutos anteriores à incisão. A concentração deve ser mantida durante toda a operação, com redose após aproximadamente 4 horas ou diante de perda sanguínea importante. A profilaxia deve ser encerrada no fechamento da incisão e não mantida por dias.
O gabarito A é a melhor alternativa por acertar o antibiótico, a dose inicial, o momento e a suspensão. Há divergência com recomendações contemporâneas: a redose intraoperatória costuma repetir a dose completa de 2 g, e não 1 g. Metronidazol não é necessário porque não haverá abertura planejada do trato gastrointestinal.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Cefazolina antes da incisão, redose por duração e suspensão ao fechar a pele constituem a estratégia correta. Na prática atual, a redose costuma ser de 2 g.
B) Incorreta. A dose de cefazolina está abaixo da recomendada e metronidazol acrescenta cobertura anaeróbia desnecessária em herniorrafia limpa.
C) Incorreta. A dose inicial está baixa e manter antibiótico por 72 horas não reduz infecção do sítio cirúrgico, mas aumenta eventos adversos e resistência.
D) Incorreta. Metronidazol não tem indicação, e a cefazolina deve estar completamente infundida antes da incisão, não ser iniciada apenas no momento do corte.