Uma mulher com 70 anos foi encaminhada para o ambulatório de patologia cervical/vulvar por causa de uma lesão avermelhada, pruriginosa, próxima ao clitóris. Fez uso de corticosteroides tópicos e sistêmicos, com melhora parcial do prurido, mas sem alteração da lesão. Também fez uso oral de fluconazol, sem resposta ao tratamento. O resultado da pesquisa de DNA de HPV foi negativo. Ao exame da paciente, evidenciou-se uma lesão no clitóris medindo 2 cm, eritematosa, com área de descamação, além de líquen escleroso acometendo parte do clitóris e pequenos lábios.
Lesão vulvar que não responde ao tratamento precisa de biópsia.
HPV negativo não exclui câncer associado ao líquen escleroso.
Clobetasol trata o líquen, mas não deve mascarar uma área suspeita persistente.
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Contexto
Lesão vulvar persistente, eritematosa e descamativa em mulher idosa, sem resposta a corticoide ou antifúngico, exige diagnóstico histológico. A associação com líquen escleroso aumenta a preocupação, porque essa dermatose crônica eleva o risco de neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada e carcinoma espinocelular.
A pesquisa negativa de HPV não tranquiliza nesse cenário. Lesões vulvares diferenciadas relacionadas ao líquen escleroso frequentemente são independentes de HPV e podem apresentar alteração de TP53. Mudança de cor, espessamento, erosão, ulceração, área hiperqueratótica, nódulo ou falha terapêutica constituem indicações de biópsia.
A vulvoscopia permite inspecionar toda a vulva e escolher a área mais representativa, mas a biópsia é o exame que fecha o diagnóstico. O tratamento definitivo depende do anatomopatológico e da presença ou ausência de invasão.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Vulvoscopia com biópsia da lesão persistente é necessária para diferenciar inflamação, neoplasia intraepitelial, doença de Paget e carcinoma invasor.
B) Incorreta. Clobetasol é tratamento de primeira linha do líquen escleroso, mas a área eritematosa refratária precisa ser biopsiada antes de simplesmente intensificar corticoide.
C) Incorreta. Ausência de resposta ao fluconazol e morfologia persistente tornam candidíase improvável. Cultura não exclui neoplasia.
D) Incorreta. Azul de toluidina tem baixa especificidade e não substitui histologia. Vulvectomia sem diagnóstico e estadiamento é excessiva.