Uma paciente de 30 anos, vítima de ferimento em hipogástrio por projétil de arma de fogo, é submetida a procedimento de vesicorrafia e de histerectomia total de urgência. Durante a internação hospitalar, ela evolui com perda de urina pela vagina e hidronefrose à esquerda, demonstrada em tomografia de abdome.
A pegadinha está na hidronefrose. Urina pela vagina mais dilatação unilateral do trato urinário sugere fístula ureterovaginal.
Lesão distal do ureter costuma ser corrigida por reimplante na bexiga.
Nefrostomia protege o rim, mas é derivação temporária, não reparo definitivo.
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Contexto
Perda contínua de urina pela vagina após histerectomia sugere fístula urinária iatrogênica. A hidronefrose unilateral aponta especificamente para obstrução ou secção do ureter esquerdo, com possível fístula ureterovaginal. Uma fístula vesicovaginal isolada causa perda urinária, mas não costuma produzir hidronefrose unilateral.
Em lesão ureteral distal reconhecida no pós-operatório, a correção definitiva costuma ser ureteroneocistostomia, com ou sem técnica antirrefluxo e, quando necessário, mobilização vesical. Como houve vesicorrafia prévia e novo acesso à bexiga é necessário para o reimplante, a alternativa descreve reabordagem com revisão e fechamento vesical e reimplante ureteral. Derivações como nefrostomia podem estabilizar e proteger o rim, mas são temporárias quando a paciente tem condição para reparo definitivo.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A reabordagem permite revisar a bexiga, corrigir eventual falha da vesicorrafia e reimplantar o ureter esquerdo, tratando simultaneamente a perda urinária e a obstrução responsável pela hidronefrose.
B) Incorreta. O reimplante ureterovesical é parte do tratamento, mas a alternativa não contempla a revisão da bexiga previamente lesionada e suturada, necessária no cenário descrito pelo gabarito.
C) Incorreta. Nefrostomia percutânea descomprime o sistema coletor e pode ser usada como ponte em paciente instável, inflamação intensa ou reparo tardio, mas não resolve definitivamente a lesão.
D) Incorreta. Fistulorrafia transvaginal pode tratar fístula vesicovaginal selecionada, porém não corrige lesão ureteral obstrutiva associada a hidronefrose.