Uma mulher com 57 anos, obesa, multípara, é encaminhada ao pronto atendimento com queixa de dor contínua em quadrante abdominal superior direito iniciada há 2 dias. Refere história de intolerância a alimentos gordurosos nos últimos 5 anos. Ao exame físico, apresenta-se eupneica, com desidratação leve, frequência cardíaca de 102 bpm, pressão arterial de 130 X 70 mmHg, e afebril. Observou-se icterícia na esclera. Ao exame apresentou dor à palpação profunda no quadrante superior direito, com sinal de Murphy ausente. Exames laboratoriais: hemograma normal, níveis séricos de bilirrubina total de 2,5 mg/dL (VR: 0,3 a 1 mg/dL), com bilirrubina direta de 2 mg/dL (VR: 0,1 a 0,3 mg/dL) e aumento da fosfatase alcalina.
Ultrassom é o primeiro exame; colangiorressonância é melhor para confirmar cálculo no colédoco.
Dor, icterícia e colestase sem febre sugerem coledocolitíase sem colangite.
CPRE deve ser usada para tratar, evitando seu emprego apenas diagnóstico quando MRCP ou EUS resolvem a dúvida.
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Contexto
Dor em quadrante superior direito, icterícia e padrão laboratorial colestático, com predomínio de bilirrubina direta e fosfatase alcalina elevada, sugerem coledocolitíase. A ausência de febre e leucocitose torna colangite menos provável, enquanto o Murphy negativo reduz a probabilidade de colecistite aguda como causa principal.
A ultrassonografia é o exame inicial usual porque identifica cálculos na vesícula e dilatação do colédoco, mas pode não visualizar cálculo distal. A colangiorressonância apresenta alta sensibilidade e especificidade e avalia toda a árvore biliar sem instrumentação. A Diretriz ASGE de 2019 recomenda colangiorressonância ou ecoendoscopia para pacientes com risco intermediário de coledocolitíase.
A pergunta solicita o exame de maior acurácia entre as alternativas, portanto a ressonância magnética com sequência de colangiografia é a melhor resposta. Se houver cálculo demonstrado, colangite ou critérios de alto risco, a CPRE passa a ter função terapêutica para desobstrução.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ultrassonografia é excelente exame inicial, mas tem menor sensibilidade para cálculos no colédoco, sobretudo em sua porção distal.
B) Incorreta. A maioria dos cálculos biliares não é radiopaca, e radiografia simples não delineia adequadamente a via biliar.
C) Correta (gabarito). A colangiorressonância oferece a maior acurácia não invasiva entre as opções para demonstrar cálculo e nível de obstrução.
D) Incorreta. Tomografia detecta dilatação e complicações, mas perde cálculos pequenos ou pouco calcificados e é inferior à colangiorressonância.